Aritmologia, un passo nel futuro

foto 1Il nuovo Laboratorio di Elettrofisiologia dell’Irccs Policlinico San Donato è una struttura avveniristica per la cura delle aritmie cardiache complesse dotato delle più avanzate tecnologie oggi disponibili.

Alla presenza del presidente della Regione Lombardia Roberto Maroni, l’Irccs Policlinico San Donato ha inaugurato il nuovo Laboratorio di Elettrofisiologia, una struttura che vanta le più avanzate tecnologie oggi disponibili per la cura delle aritmie, anche in contesti complessi, con cardiopatie congenite o degenerative o scompenso cardiaco. Una nuova e fondamentale tessera, dunque, che si aggiunge al prezioso mosaico che fa del Policlinico San Donato un vero centro di eccellenza a livello mondiale per le patologie cardiache. Capofila del Gruppo Ospedaliero San Donato, l’Irccs Policlinico San Donato è conosciuto come l’“Ospedale del Cuore”, primo centro di cardiochirurgia in Italia per numero e complessità d’interventi e centro di riferimento a livello internazionale per le patologie cardiache congenite dell’adulto e del bambino. Unico ospedale italiano a vantare l’affiliazione di quattro cardiochirurghi presso l’American Association for Thoracic Surgery, nel 2015 il Policlinico San Donato ha superato l’eccezionale numero di ventimila pazienti trattati con by-pass per patologie ischemiche. Questa struttura è riconosciuta dal ministro della Salute come Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico per lo studio e la cura delle “Malattie del cuore e dei grandi vasi nell’adulto e nel bambino”, è un ospedale accreditato con il Servizio Sanitario Nazionale e un polo didattico della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Milano.

Curare le aritmie complesse, la sfida del prossimo futuro

Il nuovo Laboratorio di Elettrofisiologia è una struttura pensata per affrontare le complesse sfide future, come sottolinea Carlo Pappone, responsabile dell’Unità di Aritmologia Clinica ed Elettrofisiologia dell’Irccs Policlinico San Donato. «Le caratteristiche cliniche dei pazienti con indicazione a procedure di elettrofisiologia sono progressivamente cambiate negli ultimi anni. L’incidenza delle aritmie dipendenti da semplici substrati da rientro (tachicardie da rientro nodale, sindrome di Wolff-Parkinson-White) sta diminuendo, a favore di quelle aritmie più complesse che spesso sono inserite in un contesto clinico assai variegato. La fibrillazione atriale e le cardiomiopatie sono esempi di questo cambiamento e costituiscono un problema epidemiologicamente rilevante sia per il presente sia per i prossimi anni, impegnando gran parte delle risorse scientifiche ed economiche del sistema sanitario. Il trattamento di queste patologie costituisce una vera sfida per il futuro e richiede uno sforzo imponente dal punto di vista degli investimenti per offrire strategie ed equipaggiamenti biomedicali innovativi».

Sala Medical Guide

Principi condivisi a partire dall’ergonomia

Il nuovo Laboratorio di Elettrofisiologia è costituito da tre laboratori dedicati: il Laboratorio Robotico, il Laboratorio d’Integrazione d’Immagine e il Laboratorio Procedure Ibride.

«I nuovi laboratori sono stati progettati per fornire un ambiente ideale dedicato allo sviluppo di un approccio interdisciplinare per i pazienti con aritmie complesse nell’ambito di cardiopatie congenite o degenerative, fibrillazione atriale e scompenso cardiaco», spiega Pappone. «Il loro design, tramite la completa integrazione di tutte le componenti tecnologiche, offre la possibilità di eseguire procedure ibride, di utilizzare approcci alternativi e consente il trattamento di pazienti emodinamicamente instabili». Caratterizzati da peculiarità ben precise, i tre laboratori sono stati realizzati seguendo principi comuni. Quello dell’ergonomia, innanzitutto, limitando l’installazione di tutte le apparecchiature che possono costituire un ostacolo alla mobilità del personale e dei pazienti. Quello poi della semplificazione dell’interfaccia operativa – tutti i segnali delle varie apparecchiature impiegate convergono su un unico display il cui setting è completamente personalizzabile dall’operatore – consentendo così di focalizzare le informazioni necessarie e limitare l’utilizzo di più monitor, evitando pericolose distrazioni. È stata razionalizzata l’interfaccia del paziente, l’acquisizione dei dati utili alla procedura avviene mediante sistemi wireless, con vantaggi in termini di comfort del paziente e del personale.

Per quanto riguarda, invece, la connettività audio-video: tutte le sale sono dotate di sistemi audio-video e connesse ai più moderni sistemi di comunicazione facilitandone così l’impiego a fini didattici e favorendo lo sviluppo tecnologico delle attrezzature (collaborazione con ricercatori e aziende in tempo reale). Altri principi comuni sono: la completa integrazione con il database del paziente: in ogni momento l’operatore potrà accedere alle informazioni cliniche, incluse le indagini di laboratorio e di imaging, al quale il paziente è stato sottoposto in precedenza; cablaggi e spazi di connessione moltiplicati per favorire una facile installazione di apparecchiature mediche sperimentali e un facile upgrading tecnologico; completa integrazione del laboratorio con i sistemi di monitoraggio remoto consentendo di gestire il paziente a distanza e intervenire precocemente su situazioni cliniche complesse.

Zona di preparazione pazienti

Piattaforma tecnologica comune

I tre laboratori hanno una piattaforma tecnologica comune. «Per quanto riguarda l’equipaggiamento radiologico, oltre ai sistemi fluoroscopici», precisa Pappone, «abbiamo un sistema integrato per l’angiografia rotazionale che consente la ricostruzione tridimensionale delle camere cardiache fornendo il massimo dettaglio anatomico. Nei laboratori abbiamo i principali e più aggiornati sistemi di mappaggio non fluoroscopico. Ogni sistema di mappaggio ha proprie peculiarità ed è in grado di interfacciarsi con gli altri attraverso sistemi d’integrazione, garantendo il massimo delle informazioni ottenibili da ciascuno». Completa integrazione anche dei segnali e connessione remota dei laboratori: tutti i laboratori sono equipaggiati con un sistema che consente di avere su un unico pannello hd i segnali provenienti dai diversi sistemi parametrici e di mappaggio usati durante la procedura. Tale sistema consente, inoltre, di condividere tutte le informazioni relative alla procedura con altre piattaforme di comunicazione, rendendo lo strumento particolarmente adatto a fini scientifici o didattici. La collaborazione continua con le aziende permette, infine, il continuo aggiornamento hardware e software dei sistemi biomedicali.

Il Laboratorio Robotico

Il Laboratorio 1 – Robotico sarà dedicato a una serie di attività, quali: lo sviluppo e la validazione di protocolli software per il trattamento di particolari aritmie in pazienti con anomalie cardiache strutturali, con particolare attenzione ai difetti congeniti; lo sviluppo e la validazione di nuovi cateteri magnetici per l’ablazione e la stimolazione cardiaca; lo sviluppo di nuove applicazioni per la navigazione intravascolare e il posizionamento selettivo dei cateteri di stimolazione cardiaca nel sistema venoso tributario del seno coronarico, nell’ambito della terapia di resincronizzazione cardiaca; lo sviluppo di protocolli per la navigazione epicardica e di approcci combinati endo-epicardici per il trattamento di substrati transmurali. Questo laboratorio sarà, inoltre, dedicato allo sviluppo di protocolli di navigazione magnetica per il posizionamento di devices intracardiaci, per la correzione di difetti strutturali o per l’occlusione percutanea dell’auricola sinistra; allo sviluppo di protocolli di navigazione intravascolare extracardiaca con particolare attenzione al distretto cerebrale per le manovre di radiologia interventistica; allo sviluppo, infine, di protocolli per il controllo remoto del sistema e la cura a distanza del paziente.

«Il laboratorio», spiega Carlo Pappone, «è equipaggiato con un sistema di navigazione magnetica che è stato ampiamento testato e sviluppato dalla nostra équipe. Questo tipo di sistema offre indiscutibili vantaggi in termini di “operatore-dipendenza” della procedura, di sicurezza e di riproducibilità dei risultati. La manovrabilità del catetere e la stabilità del contatto con la parete cardiaca rendono tale ausilio particolarmente adatto per il trattamento delle aritmie in pazienti con anatomie cardiache complesse o nella popolazione pediatrica».

Laboratorio d’Integrazione d’Immagine

Il Laboratorio 2 – Integrazione d’Immagine si concentrerà sulla registrazione spaziale dell’immagine per migliorare la precisione di quest’ultima e per fornire uno schema tridimensionale preciso. «La tecnologia presente sarà usata», aggiunge Carlo Pappone, «per sviluppare dispositivi dotati di sensori per il trattamento di cardiopatie strutturali come, per esempio, le protesi valvolari aortiche, dove il sistema Gprs può essere usato per un posizionamento della protesi molto più accurato e per lo sviluppo di protocolli di navigazione per alcuni dispositivi all’interno di immagini angiografiche rotazionali. Basato su tecnologia Gprs, istallato all’interno del flat panel del sistema scopico, questo sistema, derivante da un’applicazione militare, permette una codificazione spaziale estremamente accurata della regione toracica del paziente posizionato sotto il generatore (detettore). Il sistema può identificare l’assoluta localizzazione spaziale di un sensore miniaturizzato dedicato che può essere montato su un qualunque dispositivo intracardiaco, come un catetere, un’endoprotesi o uno stent intravascolare. Tramite una continua localizzazione spaziale 3D del sensore, con un’accuratezza di 1 mm, è possibile monitorare in tempo reale la posizione dei dispositivi dotati del sensore e pertanto posizionarsi precisamente nelle varie strutture all’interno del torace e del cuore del paziente».

Laboratorio Procedure Ibride

Ideato in stretta collaborazione con il team cardiochirurgico, con rianimatori e cardiologi interventisti, il Laboratorio 3 – Procedure Ibride è basato sul sistema Artis Zeego. «Questa macchina è stata progettata per garantire la massima accessibilità al paziente e al team medico, permettendo il suo utilizzo in diversi setting operatori», spiega Carlo Pappone. «Il laboratorio è stato perciò attrezzato per ospitare procedure ibride rivolte a pazienti complessi e che richiedono un approccio multidisciplinare. Pazienti come quelli affetti da fibrillazione atriale, che richiedono un approccio integrato endocardico e minitoracotomico, o quelli candidati alla terapia di resincronizzazione cardiaca nei quali il posizionamento dell’elettrocatetere ventricolare sinistro sia impossibilitato per via percutanea o, ancora, in pazienti con instabilità emodinamica che richiedono, durante la procedura, un supporto circolatorio e un’assistenza intensiva». L’attività clinica e di ricerca del Laboratorio di Procedure Ibride sarà focalizzata nel creare un approccio multidisciplinare innovativo per il trattamento di pazienti critici, nei quali è indispensabile affrontare più problematiche contestualmente o nei quali il rischio procedurale è tale da rendere difficoltoso il gesto operatorio in un contesto standard. Particolare attenzione sarà prestata allo sviluppo di approcci epicardici mininvasivi, sia che essi contemplino la via toracotomica che subxifoidea. Come “estensione” di questo laboratorio vi è inoltre una sala controllo dedicata alle procedure in remoto.

C’è anche la telemedicina

Ultima peculiarità, ma non per importanza, del Centro di Aritmologia del Policlinico San Donato è la presenza di piattaforme mobili di Telemedicina, le prime a essere utilizzate in Italia in ambito ospedaliero e le prime in Europa in Aritmologia. «RP-Vita», conclude Carlo Pappone, «è dotato di navigazione autonoma teleguidata da remoto, con possibilità di mappare un territorio e di fissare alcune posizioni come, per esempio, “stanza 1, letto A”. Il medico da remoto può indirizzare il robot al letto del paziente, senza la necessità di personale locale che movimenti il dispositivo. La funzione di auto-docking riconduce automaticamente RP-VITA a una stazione di ricarica dopo un consulto, al fine di assicurarne la disponibilità per una successiva sessione clinica». RP-Vita è dotato di telecamera ad altissima risoluzione, panoramica-inclinabile-con elevate capacità di zoom, che ottimizza la visualizzazione dei pazienti e di personale eventualmente presente al letto del paziente. La telecamera può essere orientata autonomamente dallo specialista in remoto.

Roberto Tognella