L’uso di anestetici può comportare un potenziale inquinamento ambientale con conseguente esposizione professionale che va attentamente considerata ai fini del rispetto dei limiti stabiliti da normative vigenti e/o consigliati dai competenti organismi nazionali e internazionali. Va adottato, come criterio di prevenzione, il principio di massima cautela affinché l’esposizione professionale a prodotti chimici volatili pericolosi sia ridotta al minimo possibile o eliminata usando prodotti a minore tossicità o ricorrendo a procedure anestesiologiche che non prevedano anestetici inalatori. Le acquisizioni scientifiche hanno dimostrato che alcuni gas anestetici, come il protossido d’azoto (N2O), presentano tossicità maggiore dei liquidi volatili anestetici (sevoflurano, desflurano ecc.), pertanto sarebbe opportuno evitarne se possibile l’uso e considerare, quale requisito di qualità (specie per quanto i comparti operatori di nuova realizzazione), l’assenza di impianti di erogazione di protossido di azoto a eccezione di particolari esigenze di tecniche chirurgiche e/o anestesiologiche. Quanto ai valori limite e ai metodi analitici di controllo inerenti all’esposizione professionale ad agenti anestetici, nell’ambito della vigente legislazione la circolare del Ministero della Sanità n. 5 del 14/3/1989 “Esposizione professionale ad anestetici in sala operatoria” è al momento l’unica normativa che sottolinea le indicazioni a riguardo. I valori di riferimento indicati dalla circolare sono riferiti al protossido di azoto e corrispondono ai seguenti limiti tecnici:
N2O = 100 ppm (T.L.V. T.W.A.) per le sale operatorie costruite prima del 1989,
N2O = 50 ppm (T.L.V. T.W.A.) per le sale operatorie ristrutturate dopo il 1989.
Riguardo all’esposizione ad anestetici alogenati, la circolare “raccomanda” un limite di 2 ppm quale valore “ceiling” per l’insieme degli anestetici alogenati. La stessa riporta inoltre le raccomandazioni [102] del Niosh (National Institute for Occupational Safety and Health) statunitense (1976) in merito ad alcuni valori di concentrazione di agenti anestetici che potrebbero essere considerati alla stregua di un’ottimizzazione dei requisiti di qualità, ovvero:
N2O = 25 ppm per le sale di chirurgia generale,
N2O = 50 ppm per le sale dentistiche,
insieme di anestetici alogenati = 2 ppm, valore ceiling.
Per la definizione dei T.L.V. (Threshold Limit Values) si fa riferimento a quanto indicato dalla Acgih (American Conference of Governmental Industrial Hygienists):
T.L.V – T.W.A. (Time Weight Average valore limite di soglia – media ponderata nel tempo): concentrazione media ponderata nel tempo su una giornata lavorativa convenzionale di 8 ore e su 40 ore lavorative settimanali;
T.L.V – C (valore limite di soglia-ceiling): concentrazione che non va superata in qualsiasi momento dell’esposizione lavorativa.
È opportuno precisare che le indicazioni del Niosh – in riferimento alla raccomandazione sul valore limite indicato per “l’insieme degli anestetici alogenati” – sono da intendersi riferite a prodotti impiegati nel periodo storico suddetto, ovvero alotano (fluotano) ed enflurano (etrano), attualmente non più usati. Tra gli anestetici inalatori più usati nella pratica clinica vi sono sevoflurano e desflurano per i quali, tuttavia, non è stato ancora delineato un completo profilo tossicologico e, di conseguenza, definiti i valori “limite di esposizione”. Poiché comunque nelle misure di prevenzione è opportuno adottare il principio per il quale l’esposizione professionale a prodotti chimici pericolosi sia mantenuta entro i livelli più bassi possibili, a fini cautelativi è opportuno, anche per quanto attiene ai liquidi volatili anestetici di nuova generazione (per esempio, sevoflurano e desflurano), contenerne i valori di concentrazione ambientale entro i livelli più bassi possibili.
Misure di prevenzione
Alla luce di quanto enunciato nel precedente paragrafo si raccomanda di realizzare un’intensa attività di prevenzione tecnica, organizzativa e procedurale che mantenga le concentrazioni ambientali degli anestetici quanto più basse possibili (per esempio, privilegiare la ventilazione a circuito chiuso, evitare se possibile l’erogazione di anestetici con maschera facciale). Le verifiche condotte in sala operatoria hanno l’obiettivo di monitorare le condizioni di inquinamento da anestetici (e/o eventuali ulteriori sostanze inquinanti presenti nell’ambiente) controllando l’adeguatezza delle misure di prevenzione tecnica, organizzativa e procedurale messe in atto. Le verifiche vanno eseguite attraverso:
il controllo dell’efficienza degli impianti di distribuzione dei gas, il controllo delle prese e il controllo dell’impianto di evacuazione dei gas anestetici;
il controllo della tenuta del gruppo anestesiologico mediante la rilevazione della presenza di perdite di agenti anestetici dai circuiti ad alta e bassa pressione (apparecchio, tubi, pallone ecc.);
il controllo dell’inquinamento dell’aria ambiente e quindi del rischio di esposizione ad agenti anestetici mediante monitoraggio ambientale (la determinazione della concentrazione degli agenti anestetici in aria come valori mediati nel tempo e valori di punta);
il monitoraggio biologico nel caso in cui si evidenzino esposizioni e/o potenziali esposizioni correlate a particolari manovre anestesiologiche, a carenze tecnologico-impiantistiche temporanee, accidentali o non previste, nonché in relazione al rilievo di elevate concentrazioni ambientali degli stessi anestetici.
Il monitoraggio ambientale si esegue determinando la concentrazione di agenti anestetici espressa, nel caso del protossido di azoto, come T.L.V. TWA, per un periodo di tempo rappresentativo dell’attività svolta in sala e come T.L.V. C per gli anestetici alogenati.
Monitoraggio ambientale
Per accertare i livelli di contaminazione ambientale da gas anestetici in sala operatoria, causati da emissioni dirette e dal progressivo degrado delle tenute pneumatiche delle attrezzature, ovvero di verificare l’efficacia degli interventi di manutenzione e bonifica, effettuare in ciascuna area chirurgica il rilevamento periodico delle concentrazioni di gas anestetici aerodispersi. La strumentazione usata a tal fine dovrà consentire:
immediata rilevazione di situazioni ambientali non accettabili;
agevole ricerca delle sorgenti d’inquinamento;
ottimizzazione degli interventi di manutenzione su attrezzature anestesiologiche e dispositivi di evacuazione dell’espirato e dell’accesso di gas anestetico;
documentazione dei livelli di esposizione degli operatori nei reparti chirurgici;
definizione dei cicli di usura e degrado dei componenti più critici delle attrezzature, ai fini della predisposizione dei programmi di manutenzione preventiva.
Le strategie di campionamento dovranno mirare il più possibile a valutare l’esposizione dei lavoratori, a tal fine andranno adottati metodi di seguito descritti.
Per valutare l’esposizione del singolo operatore il prelievo va fatto in corrispondenza della “zona respiratoria” del soggetto esposto (anestesista, strumentista, chirurgo, infermiere) e deve durare per un periodo di tempo che preferibilmente comprenda l’intera seduta chirurgica o che comunque sia rappresentativo della reale esposizione. Per valutare l’inquinamento del blocco operatorio è opportuno effettuare campionamenti in:
sala operatoria (zona anestesia, zona operatoria, zona periferica della sala);
locali adiacenti e direttamente comunicanti (preparazione paziente, sterilizzazione, sala risveglio ecc.);
locali non direttamente comunicanti (corridoi, ingresso, spogliatoio ecc.).
Per l’identificazione delle specifiche fonti di inquinamento si dovranno eseguire misure (con campionamenti di breve durata o con rivelazioni istantanee) in prossimità delle apparecchiature di anestesia lungo l’intero circuito respiratorio, in corrispondenza dei vari raccordi, guarnizioni, valvole, erogatori, condotti ecc. Campionamenti e analisi non devono essere finalizzati solo al rispetto della normativa, ma devono essere supportati da adeguate misure e protocolli di comportamento che riguardino sia l’aspetto tecnologico di manutenzione di impianti e strutture sia la condotta degli operatori durante l’attuazione delle pratiche anestesiologiche secondo quanto raccomandato dalla circolare del Ministero della Sanità n. 5 del 14/3/89.
