Il SSN è chiamato a conciliare l’integrazione di innovazioni ad alto costo con la sostenibilità economica e l’equità d’accesso, superando le disomogeneità regionali. Il clinical costing standardizzato può essere lo strumento strategico per superare tale frammentazione.
Con l’ing. Alberto Mazzariol di N.I.San. analizziamo il ruolo del costing nell’armonizzazione delle politiche di rimborso (DRG) a livello nazionale, fornendo una base oggettiva per l’HTA.
Il SSN opera costantemente in un delicato equilibrio tra la necessità d’integrare le più recenti innovazioni tecnologiche e farmaceutiche – spesso ad alto costo e ad alto potenziale curativo – e l’obbligo di garantire sostenibilità economica ed equità d’accesso per tutti i cittadini. La frammentazione regionale, intrinseca al nostro modello sanitario, amplifica le sfide, creando talvolta disomogeneità nell’accesso alle cure essenziali e nella determinazione dei rimborsi.
In questo scenario complesso, la disciplina del clinical costing emerge non più come mero strumento di controllo di gestione interno alle aziende sanitarie, ma come infrastruttura informativa strategica indispensabile per la governance centrale e regionale.
L’analisi analitica dei costi reali, basata sul consumo effettivo di risorse per singolo paziente e per episodio di cura, fornisce la base oggettiva per definire politiche di rimborso più coerenti con i costi, e per rendere l’Health Technology Assessment un meccanismo decisionale più robusto, trasparente e, soprattutto, coerente a livello nazionale.
Abbiamo avuto l’opportunità di confrontarci con l’ing. Alberto Mazzariol – intervenuto sul tema in occasione del congresso della Società Italiana di Health Technology Assessment – una figura chiave nel campo della misurazione dei costi sanitari in Italia, in particolare in relazione all’esperienza del Network Italiano Sanitario (N.I.San.), per esplorare il potenziale trasformativo del costing nell’indirizzare le politiche di HTA e di accesso. L’obiettivo era comprendere come i dati di costo possano superare la funzione di mero benchmarking per diventare una vera e propria leva strategica.
Dalla performance locale all’armonizzazione nazionale
Abbiamo esplorato quattro pilastri fondamentali che collegano la granularità del costo clinico con le decisioni di alta politica sanitaria: l’armonizzazione dei rimborsi, la predittività economica, la gestione delle terapie radicali e l’uso dell’evidenza di costo in real world.
Il N.I.San., con oltre 45 strutture sanitarie coinvolte, rappresenta l’esempio più avanzato di applicazione delle metodologie di hospital patient costing (activity-based costing evoluto) in Italia. Questa rete genera una mole di dati omogenei e comparabili sul costo per episodio di ricovero, analizzandolo in tutte le sue componenti: carico di lavoro del personale, farmaci, dispositivi, servizi, ammortamenti.
Partendo proprio dall’esperienza acquisita con il N.I.San., abbiamo chiesto all’ing. Mazzariol in quale misura i dati di clinical costing standardizzati possano essere utilizzati non solo per il benchmarking tra strutture, ma come vera e propria leva strategica per armonizzare le politiche di rimborso e l’accesso alle tecnologie sanitarie a livello nazionale.
Ci interessava anche sapere quale ruolo potesse svolgere il costing nel contrastare attivamente le disomogeneità regionali evidenziate nei processi di HTA e nel promuovere un’allocazione equa delle risorse.
«L’esperienza del N.I.San. mostra chiaramente che il clinical costing non è solo strumento di benchmarking, ma strumento funzionale alla pianificazione di attività e relative risorse». Il patrimonio informativo prodotto, ottenuto scomponendo il costo in tutte le sue componenti analitiche può e deve diventare una leva strategica per due obiettivi primari.
Il primo obiettivo è rappresentato dall’armonizzazione delle politiche di rimborso: «i costi standard, quando sono costruiti su basi metodologiche solide e condivise, permettono di definire tariffe di riferimento nazionali per DRG, procedure e percorsi basati sull’effettivo consumo di risorse standard».
Tali tariffe non sarebbero quindi più basate su stime calcolate con modelli top-down o dati storici obsoleti, ma sull’effettivo e standardizzato consumo di risorse a livello di intere popolazioni ospedaliere.
Questo è il primo passo per una perequazione dei rimborsi e per garantire che le strutture ricevano risorse adeguate al carico assistenziale effettivo. Il secondo, non meno importante, è costituito dal contrasto attivo alle disomogeneità presenti nei processi di HTA.
«Oggi la frammentazione dell’HTA tra livello centrale (Ministero, Aifa, Agenas, ISS) e regionale è un problema critico che genera iniquità. Se i modelli di HTA per la valutazione di costo-efficacia utilizzano basi di costo eterogenee, si arriva al paradosso in cui la stessa tecnologia è giudicata costo-efficace in una regione e insostenibile in un’altra.
Integrare dati di costing standardizzati nei dossier HTA (sia nazionali sia regionali) significa ridurre la variabilità delle stime economiche, rendere comparabili gli scenari regionali e facilitare raccomandazioni nazionali che includano esplicitamente la prospettiva delle Regioni, ma su basi oggettive e omogenee.
In sintesi, il costing non è solo un controllo di gestione evoluto, ma una leva di politica sanitaria per collegare tariffe, HTA e LEA, riducendo le disuguaglianze nell’accesso».
Migliorare la predittività
Se l’HTA valuta se una tecnologia funziona, l’analisi d’impatto sul budget (budget impact analysis) valuta la sua sostenibilità finanziaria a breve e medio termine per il sistema. Un errore nella BIA può portare a crisi finanziarie (sottostima) o alla mancata adozione di innovazioni preziose (sovrastima). L’intervista ha quindi toccato il punto cruciale della sostenibilità, riconoscendo che sebbene il clinical costing sia essenziale per l’analisi di costo-efficacia, l’analisi d’impatto sul budget è fondamentale per la sostenibilità di un SSN.
Abbiamo chiesto all’ing. Mazzariol in che modo un costing accurato, basato su dati reali, possa migliorare la predittività dell’analisi d’impatto sul budget, consentendo ai decision-makers di pianificare le risorse su base pluriennale.
Abbiamo anche sollevato la questione dei rischi economici e clinici derivanti dall’adozione di nuove tecnologie con un’analisi d’impatto sul budget non supportata da un costing clinico robusto.
«La predittività della BIA dipende direttamente dalla qualità dei dati di costo sottostanti. Se i costi derivano da stime generiche, da modelli top-down o listini, l’analisi di budget rischia di non essere correlata all’effettivo consumo di risorse.
Il clinical costing, invece, ci permette di usare costi per episodio/paziente realmente osservati e di scomporre il costo per voce (farmaci, dispositivi, personale, overhead), il che è cruciale. Questa scomposizione consente altresì di aggiornare solo le componenti sensibili all’innovazione».
È quindi possibile aggiornare ad esempio il costo del farmaco mantenendo fisse quelle non influenzate, rendendo la stima molto più chirurgica.
«Collegando i dati di costo a dati di attività (volumi, casistica, complessità) e a informazioni epidemiologiche, possiamo costruire modelli di simulazione più sofisticati e affidabili. Questi modelli possono simulare l’evoluzione dei volumi trattati, gli spostamenti di setting (es. il trasferimento di cure da ricovero a day hospital o ambulatorio) e l’impatto economico di tali cambiamenti.
Il clinical costing diventa quindi, di fatto, uno strumento di supporto decisionale nelle politiche di distribuzione o riallocazione strategica delle risorse».
I rischi di una BIA debole sono rilevanti e si manifestano su più livelli. «Il rischio più ovvio è la sottostima dei costi totali, che porta all’esplosione ex post della spesa, creando tensioni nei bilanci regionali e spingendo verso la necessità di misure emergenziali (come tetti di spesa più stringenti, payback, o blocco delle prescrizioni).
Al contrario, una sovrastima può portare alla mancata adozione di tecnologie ad alto valore, facendo perdere al SSN opportunità di risparmio a medio-lungo termine derivanti dalla riduzione di ricoveri, complicanze o costi sociali. Infine, l’uso di tariffe o budget distorti che non coprono i costi reali genera comportamenti opportunistici nel sistema sanitario, come la selezione dei pazienti, il trasferimento ad altri setting non ottimali o l’incremento della mobilità passiva».
Affrontare l’innovazione radicale
Le terapie avanzate (Atmp), come le terapie geniche e cellulari, e le terapie one shot rappresentano la frontiera dell’innovazione, ma sfidano la logica finanziaria tradizionale. Il loro valore si manifesta nell’arco di molti anni, mentre il costo è concentrato in un singolo evento di trattamento. Quali nuovi modelli di clinical costing è necessario sviluppare per catturare il valore incrementale a lungo termine e i risparmi derivanti da queste innovazioni, superando la sola misurazione del costo iniziale elevato?
«Le Atmp mettono in crisi i modelli tradizionali, pensati per patologie croniche con costi a flusso nel tempo. Il DRG valorizza l’episodio di ricovero ma non è in grado di catturare il valore che si sviluppa lungo l’intero percorso di cura di una terapia potenzialmente curativa o risolutiva».
Il loro valore si estende su anni, mentre il costo è frontale.
«Per queste innovazioni, è imprescindibile abbandonare il costo dell’episodio in favore del costo del percorso di cura (patient pathway costing). Dobbiamo considerare l’intero spettro temporale d’impiego della risorsa, estendendo la misurazione ben oltre la fase acuta del ricovero.
I costi devono quindi essere suddivisi in: costi pre-trattamento, che includono la diagnostica specialistica, lo screening e la gestione delle complicanze prima della terapia vera e propria; costi di somministrazione, i quali includono la preparazione logistica estremamente complessa (spesso ad personam), l’infusione, la degenza intensiva e l’eventuale terapia ponte; i costi di follow-up a lungo termine, essenziali per monitorare l’efficacia nel tempo, gestire gli eventi avversi tardivi e considerare eventuali retreatment o conversioni a altre terapie».
«Questo passaggio impone la costruzione di modelli di lifecycle costing a livello di patologia, non di singolo ricovero. Il N.I.San. è attivamente impegnato nello sviluppo di questi nuovi sistemi, lavorando a stretto contatto con le società scientifiche, la cui collaborazione è essenziale per la definizione di percorsi di cura standardizzati su cui basare la raccolta analitica dei costi.
Solo così potremo valorizzare correttamente il potenziale risparmio derivante dalla riduzione o eliminazione di anni di gestione della cronicità».
La farmacia ospedaliera come fonte di RWE di costo
La valutazione di una tecnologia non può concludersi con la sua approvazione; è necessario un monitoraggio continuo sull’uso reale e sui costi effettivamente sostenuti dal sistema. Questo è il concetto di HTA ciclica o ex post.
In questo percorso l’HTA italiana deve evolvere per includere sistematicamente la farmacia ospedaliera come produttore di dati di RWE, di costo.
«La farmacia ospedaliera rappresenta un asset informativo strategico. I farmacisti ospedalieri gestiscono dati puntuali e granulari sul consumo e spesa per i farmaci, in particolare quelli ad alto costo, oltre alle informazioni sull’appropriatezza d’uso e sui volumi di prescrizione.
Questi dati non sono mere stime o listini, ma l’effettiva RWE economica del sistema, molto più aderente alla pratica clinica e gestionale. Integrare sistematicamente i dati real world della farmacia ospedaliera nei processi HTA consentirebbe di compiere un salto di qualità fondamentale: potremmo misurare ex post la performance delle decisioni HTA.
In altre parole, verificare se le note limitative, i protocolli d’uso o le altre misure regolatorie hanno effettivamente portato ai risparmi attesi o all’appropriatezza voluta. Questo permette di correggere rapidamente le politiche, introducendo una vera logica di HTA ciclica, essenziale per un sistema che deve reagire in tempo reale alle dinamiche di spesa e ai risultati clinici osservati.
Senza questi dati, l’HTA rimane un esercizio prevalentemente ex ante e, di conseguenza, meno efficace nel lungo periodo per il controllo della spesa e la garanzia dell’equità».
Verso un modello di governance basato sui dati reali
L’analisi condotta dal N.I.San. delinea una chiara roadmap: il futuro della governance sanitaria italiana passa inevitabilmente attraverso l’adozione diffusa e standardizzata del clinical costing. Superare le disomogeneità regionali nell’accesso e nei rimborsi richiede una base informativa che sia oggettiva, replicabile e indipendente dalle singole specificità amministrative locali.
Il modello suggerito, basato sull’esperienza del N.I.San., prevede un SSN dove: le tariffe di rimborso riflettono il costo standard e l’effettivo consumo di risorse cliniche su base omogenea; l’HTA integra l’evidenza clinica con l’evidenza di costo reale, rendendo le valutazioni di sostenibilità coerenti su scala nazionale; le innovazioni radicali sono valutate attraverso modelli di lifecycle costing, che riconoscono il valore a lungo termine oltre il costo immediato; la farmacia ospedaliera funge da sensore economico in tempo reale, alimentando l’HTA ciclica con dati RWE di consumo e appropriatezza.
Solo con questa solida architettura informativa l’Italia potrà gestire in modo efficace e trasparente la pressione dell’innovazione, assicurando che la sostenibilità economica si traduca sempre in equità e qualità per i cittadini, garantendo un accesso uniforme ai LEA su tutto il territorio nazionale.
