Non basta salvare una vita: è fondamentale accompagnare il paziente nel percorso di recupero dopo la dimissione dalla Terapia Intensiva. È il principio che ha ispirato il programma di follow-up dell’Irccs San Gerardo dei Tintori di Monza, oggi tra i più strutturati a livello nazionale e ulteriormente rafforzato con l’attivazione, a gennaio 2025, dell’ambulatorio dedicato ai pazienti della Terapia Intensiva Neurochirurgica.
Il servizio, nato circa dieci anni fa nella Rianimazione Generale, coinvolge quattro percorsi specialistici dedicati ai pazienti dimessi da Rianimazione Generale, Terapia Intensiva Cardiochirurgica, Area Critica Generale e Terapia Intensiva Neurochirurgica. Quest’ultima è un’importante novità per chi ha affrontato gravi eventi cerebrali acuti (es. trauma cranico, ictus, emorragia cerebrale) e necessita di un percorso multidisciplinare che consideri non solo le conseguenze neurologiche, ma anche gli effetti della permanenza in Terapia Intensiva.
Un percorso personalizzato
Negli ultimi anni è cresciuta l’attenzione verso la Post-Intensive Care Syndrome (PICS), una condizione che può provocare deficit fisici, cognitivi e psicologici anche molti mesi dopo la dimissione. A questa si aggiunge la PICS-Family (PICS-F), che interessa familiari e caregiver, spesso coinvolti in un improvviso cambiamento della quotidianità.
Per rispondere a queste esigenze, il San Gerardo ha sviluppato un programma di follow-up che individua precocemente eventuali criticità, monitora l’evoluzione clinica e indirizza pazienti e famiglie verso i percorsi riabilitativi, terapeutici e assistenziali più adeguati.
I pazienti vengono seguiti fino a due anni dalla dimissione dagli stessi professionisti che li hanno assistiti durante il ricovero. Durante le visite si valutano autonomia, condizioni neurologiche, capacità fisiche e cognitive, benessere psicologico, qualità di vita, dolore e carico assistenziale del caregiver, favorendo il collegamento con specialisti, servizi riabilitativi e rete territoriale.
Esperienza consolidata
Con oltre 500 pazienti presi in carico nel tempo e circa 150-180 visite ambulatoriali ogni anno, il programma dell’Irccs San Gerardo dei Tintori di Monza è una delle esperienze italiane più consolidate nel follow-up post Terapia Intensiva.
Ogni ambulatorio costruisce percorsi personalizzati in base alle caratteristiche cliniche del paziente. Le necessità di chi ha superato un grave trauma cranico sono diverse da quelle di un paziente trattato con Ecmo per insufficienza respiratoria o ricoverato dopo un arresto cardiaco. L’obiettivo, però, è uguale per tutti: favorire il miglior recupero possibile della qualità di vita e il ritorno alle attività familiari, lavorative e sociali.
Il follow-up rappresenta un’importante opportunità anche per i professionisti sanitari, che possono valutare gli esiti delle cure oltre la fase acuta, migliorare i percorsi assistenziali e consolidare il rapporto di fiducia con pazienti e familiari.
Un elemento distintivo del progetto è il modello organizzativo condiviso tra medici e infermieri, che gestiscono insieme gli ambulatori replicando la collaborazione multidisciplinare già sperimentata nei reparti di Terapia Intensiva.
Con questo programma, l’Irccs monzese conferma il proprio impegno nell’innovazione clinica e organizzativa, rendendo il follow-up parte integrante del percorso di cura. Perché il successo della Terapia Intensiva non si misura solo nelle vite salvate, ma anche nella qualità di vita restituita a pazienti e famiglie.
