Il nostro sistema dell’Emergenza-Urgenza vive una delle crisi più profonde della sua storia. Non è solo questione di sovraffollamento o carenza di personale, ma di un problema strutturale che tocca le fondamenta stesse del Ssn: i Lea. Se i Pronto Soccorso sono sovraccaricati da situazioni a bassa intensità di cura che non dovrebbero gravitare in una rete d’emergenza, la qualità stessa dei Lea è compromessa. Operatori e cittadini si chiedono quale sia effettivamente l’applicazione e l’erogazione dei Lea nei Pronto Soccorso.
La crisi, visibile nel fenomeno del boarding (l’attesa prolungata di un posto letto) e nel sovraffollamento, impedisce di fatto la garanzia di quei diritti che lo Stato si è impegnato a tutelare. Per comprendere la gravità della situazione bisogna ripercorrere il perimetro normativo dell’Emergenza-Urgenza, viaggio che abbiamo fatto con Maria Adelina Ricciardelli, voce storica e autorevole della medicina d’emergenza italiana, associata Simeu, past president Fimeuc e direttore di Pronto Soccorso a Rovigo.
Tra carenze e frammentarietà
«Per spiegare cosa vuol dire Lea in Emergenza-Urgenza devo descrivere la struttura del documento cardine, il Dpcm del 29/11/2001. Fu allora che si affermò che il sistema sanitario si basasse su tre livelli: la prevenzione, cui è assegnato circa il 5% dei finanziamenti, l’assistenza distrettuale, con circa il 50-51% e l’assistenza ospedaliera (44%). Ogni capitolo prevedeva prestazioni da misurare e valutare. Tuttavia, a distanza di 24 anni, emergono incongruenze profonde».
Anacronismo normativo: pietra miliare ferma al 1992
Il primo grande paradosso è nella fonte normativa. I Lea attuali, pur essendo stati rivisti, poggiano ancora sul Dpr del 27/3/1992, l’atto che istituì il numero unico 118. Benché quel decreto avesse già intuito la necessità di una rete che andasse dai punti di primo intervento ai Dea di I e II livello, oggi quel quadro appare insufficiente.
«Il Dpcm del 2001 richiama il Dpr del 1992, ma la collocazione della Medicina d’Emergenza è ancora trasversale e confusa. L’emergenza territoriale è situata nell’assistenza distrettuale, mentre il Pronto Soccorso in quella ospedaliera, accomunato a servizi come day hospital, attività trasfusionale o centri antiveleni, che hanno poco a che fare con la natura dell’emergenza pura». Andando nel dettaglio dei testi, l’art. 7 del documento Lea descrive le funzioni dell’emergenza in modo quasi generico, non riflettendo le revisioni che negli anni hanno invece toccato altre aree, come per esempio, le malattie rare. «La normativa dice che il servizio deve intervenire in caso di eventi sanitari acuti e incidenti, con Centrali Operative funzionanti h24 e personale formato. Ma questa è una dicitura minima». La Centrale Operativa deve funzionare h24 con mezzi adeguati e personale formato, integrandosi con le attività intra-ospedaliere e la continuità assistenziale. Il vero punto debole, però, è l’assenza di parametri di riferimento chiari. «Mancano parametri valutativi. Per il Pronto Soccorso si parla di garantire interventi diagnostici, terapeutici, stabilizzazione e triage. È stata aggiunta l’Obi per i percorsi complessi che non richiedono ricovero ma non permettono dimissione immediata. Sono descritte le funzioni, ma mancano parametri di riferimento chiari da misurare. Quali sono i criteri di qualità? Quali i benchmark? È qui il primo grande vulnus: senza parametri, come possiamo valutare se un Lea è garantito in modo uniforme da Nord a Sud?».
Il gap della specializzazione: i medici convenzionati
Uno dei passaggi più critici dell’analisi di Ricciardelli riguarda il personale medico. Per l’emergenza territoriale, i Lea fanno ancora riferimento al Dpr del 28/7/2000, n. 270, ovvero al contratto dei Medici di Medicina Generale per la parte relativa all’attività convenzionata nell’emergenza territoriale.
«Siamo fermi al 2000, cioè a prima della nascita della Scuola di Specialità in Medicina di Emergenza-Urgenza. Non si parla di medici specialisti in Medicina d’Emergenza-Urgenza. Questo è un gap da sanare: se in un Lea non è garantita la qualità professionale, lo Stato autorizza di fatto l’uso di medici formati con corsi di 300 ore e costretti a lavorare sulle ambulanze senza adeguata preparazione. È un problema anzitutto di sicurezza del paziente».
La normativa del Pronto Soccorso richiama ancora il Dpr del 1992, dove si prevedevano infermieri dedicati ma medici che potevano ruotare da altri reparti. Nel 2001 la disciplina di medicina e accettazione d’urgenza esisteva già (istituita nel 1996), così come esisteva il DM 70 con i suoi criteri di accreditamento per Dea di I e II livello. Eppure, nei testi dei Lea di questi due pilastri non v’è traccia. Di fatto, non è rappresentata né la specializzazione né la necessità di personale dedicato.
«Di quali Lea parliamo se mancano i punti di riferimento professionali?». Per il 118 si misura l’intervallo di tempo tra la chiamata e l’arrivo del mezzo (entro 18 minuti per i codici rossi e gialli), ma non esiste una definizione di mezzo di soccorso avanzato che includa gli specialisti necessari, come i Meu su auto mediche ed elicotteri. Ne consegue che «la fotografia dell’Italia che emerge risulta drammaticamente disomogenea».
Fallimento degli indicatori: “colpa” dei codici bianchi
Un altro paradosso evidenziato da Ricciardelli riguarda gli indicatori usati per valutare le performance dei Pronto Soccorso. Uno dei principali Lea monitorati è il tasso d’accesso notturno di adulti dimessi con codice bianco o verde. «Questa è una distorsione. Hanno assegnato questo indicatore al Pronto Soccorso, ma dovrebbe essere un indicatore della capacità del territorio d’intercettare la bassa complessità. Non è chiaramente questa la missione del Pronto Soccorso, che dovrebbe essere misurato per quante morti evitabili riesce a garantire, per l’outcome dei pazienti critici, per le competenze dei professionisti, non certo per il numero di codici bianchi mandati a casa».
Questa confusione d’indicatori riflette una confusione di ruoli. Se il territorio non funziona, l’impatto si riversa sul Pronto Soccorso, che diventa capro espiatorio di inefficienze altrui. «In Fimeuc abbiamo cercato di mettere tutti attorno a un tavolo (Fimmg, Simeu, Simeup, Anao, Cimo) perché ci siamo resi conto che spesso gli stessi operatori parlano lingue diverse. La vera integrazione significa far ruotare i professionisti tra territorio e ospedale, ma come possiamo farlo se nei Lea la figura dello specialista in Medicina d’Emergenza-Urgenza non c’è?».
La proposta
L’esperienza di Ricciardelli come past president della Federazione Italiana Medicina di Emergenza-Urgenza e delle Catastrofi ha portato alla formulazione di una proposta dirompente: la creazione di una quarta colonna e una casa comune per i professionisti del settore. L’obiettivo è uniformare il linguaggio e il modello organizzativo preospedaliero e interospedaliero.
«Si parla d’integrazione, ma spesso siamo separati in casa. Integrazione significa far ruotare i professionisti tra centrale operativa, mezzi di soccorso (elisoccorso incluso), Pronto Soccorso, Obi, Medicina d’Urgenza e Terapia Semintensiva. Vogliamo una quarta colonna dei Lea in cui l’area d’accesso sia esclusivamente la specializzazione in Medicina d’Emergenza-Urgenza. Se l’obiettivo è il primariato in Centrale Operativa o il volo in elicottero, la specializzazione Meu andrebbe considerato requisito essenziale. Purtroppo, la mancanza di riconoscimento dei titoli attuali costringe molti giovani a raddoppiare il percorso di studi, ripiegando su Anestesia solo per poter esercitare in ambiti che dovrebbero già competergli. Questo sistema preclude la carriera e toglie attrattività alla branca».
La proposta di una quarta colonna per il sistema d’emergenza sanitaria è stata illustrata all’Accademia dei Direttori Simeu, suscitando interesse ma anche il timore di un possibile isolamento del Pronto Soccorso. Tuttavia, Ricciardelli ha ribadito che tale riforma è essenziale per attrarre i giovani medici. «A invarianza di risorse, si può attingere ai diversi capitoli di spesa (ospedalieri e distrettuali) per alimentare una colonna autonoma e strutturata. È l’unica strada per garantire al sistema sostenibilità ed efficacia».
La sfida del DM 77 e il miraggio del 116117
Parallelamente alla riforma interna, è indispensabile che il territorio torni a fare il proprio dovere. Il DM 77/2022, che delinea la riorganizzazione dell’assistenza territoriale, è ancora in alto mare. L’auspicio è che le Case di Comunità diventino filtri reali per la bassa complessità.
«Non servono ambulatori di codici bianchi e verdi nel Pronto Soccorso, serve una medicina di primo livello sul territorio. Nelle Case della Comunità, la presenza di Mmg, specialisti e strumenti di telemedicina è fondamentale per filtrare gli accessi ospedalieri. In Pronto Soccorso devono arrivare solo i casi più critici che necessitano di diagnostica di alto livello e competenze specialistiche non disponibili a livello territoriale». Anche il passaggio dai codici colore (bianco, verde, giallo, rosso) ai percorsi numerici (1-5) va in questa direzione: lavorare sui percorsi e non sulle attese. Il Numero Unico Europeo per l’accesso alle cure mediche non urgenti e ai servizi sanitari territoriali 116117, a differenza del 112 o del 118 (riservati alle emergenze), dovrebbe orientare i cittadini verso percorsi d’assistenza a bassa intensità, evitando d’intasare i Pronto Soccorso. È il canale principale per contattare la guardia medica in orario notturno e nei festivi e prefestivi, per ricevere consigli su sintomi lievi, febbre o dubbi su terapie in corso quando il medico di base non è reperibile e per ricevere informazioni su percorsi di cura territoriali o supporto per persone fragili. In mancanza di tali percorsi, però, gli operatori tecnici, senza supporto sanitario, offrono risposte automatizzate, mentre la domanda dei cittadini resta schiacciata sulla Guardia Medica. Senza una svolta completa entro le scadenze Pnrr di aprile, si rischia di sprecare un’altra occasione cruciale per la riforma del sistema».
Un futuro sospeso tra riforme e realtà sociale
In assenza di una normativa standardizzata è impossibile ottenere risultati qualitativi elevati. Ricciardelli ha concluso con un richiamo al Ddl S224 sul riordino del sistema, avvertendo però che senza aggiornare i Lea e i riferimenti alla specializzazione in Medicina d’Emergenza-Urgenza, ogni riforma sarà incompleta, impedendo un confronto tra Regioni figlio dell’assenza di criteri definiti. La sfida, infine, non è solo medica, ma profondamente sociale. Il Pronto Soccorso è diventato l’imbuto finale di una società che invecchia, dove la solitudine e la povertà rendono impossibile la dimissione.
«Oltre che sanitario, il problema è sociosanitario. Invecchiamento, solitudine e povertà rendono difficili le dimissioni e creano colli di bottiglia. La risposta, però, non può essere la rassegnazione: serve una governance che riconosca l’Emergenza come colonna portante della democrazia sanitaria. Solo stabilendo regole certe e uguali per tutti potremo misurare qualità, competenza e outcome e solo così l’Emergenza-Urgenza potrà tornare a essere il luogo dove si salvano vite e non dove si gestiscono attese».
Articolo tratto dal numero di maggio 2026 di Tecnica Ospedaliera
