Utile per favorire la continuità assistenziale è il case management, un “processo collaborativo che, attraverso la comunicazione e l’uso delle risorse disponibili, è volto a programmazione, attuazione, coordinamento, monitoraggio e verifica delle opportunità e dei servizi per rispondere ai bisogni dell’individuo”. Ce ne parla Massimiliano Raponi, direttore sanitario dell’Irccs Ospedale Bambino Gesù di Roma: «l’uso del modello di case management, inteso genericamente come coordinamento dei servizi socio-sanitari, aiuta a integrare in modo coerente i diversi contesti assistenziali, che il più delle volte non sono connessi tra loro. Per esempio, il ruolo del case management può essere ridurre la degenza in ospedale mediante un piano di dimissioni ed eventuali successive riammissioni, coordinate con le risorse territoriali, che consentano al paziente di essere assistito nel setting più appropriato, sia in fase acuta sia al termine della stessa. Il case management è una modalità per collegare i pazienti alle prestazioni di cui hanno bisogno e consiste nell’individuazione di un professionista (case manager) non necessariamente coinvolto direttamente nell’assistenza, che diventa referente per il paziente e ne sovrintende e coordina il piano di trattamento. L’Ospedale Bambino Gesù ha individuato nell’ampliamento dei programmi di case management una delle proprie priorità strategiche nell’ambito del miglioramento della qualità dell’assistenza. A oggi sono stati sviluppati i programmi di assistenza multidisciplinare integrata, secondo la filosofia del case management, per alcune specifiche categorie di pazienti: i bambini con sindrome di Down, con malattie rare, con epidermolisi bollosa ereditaria, i bambini disabili. Quest’ultimo programma, unico a livello nazionale, garantisce il trattamento multispecialistico integrato dei pazienti disabili, in ambito medico e chirurgico. Operativamente per ogni condizione è stato sviluppato un protocollo per l’identificazione degli specialisti coinvolti e la definizione del percorso assistenziale nei suoi dettagli. Per il paziente è organizzato un inquadramento iniziale che prevede congiuntamente visita pediatrica, neuroriabilitativa e psicologica. La valutazione generale, orientata per problemi, segnala quelli attivi e le relative esigenze specialistiche del paziente. A seguire, si procede con la valutazione multidisciplinare durante la quale gli specialisti valutano congiuntamente il paziente, disegnano il relativo percorso assistenziale in relazione alle patologie individuali riscontrate e individuano il clinico più appropriato tra i componenti del gruppo per svolgere il compito di case manager di riferimento. Eventuali approfondimenti diagnostici di laboratorio o strumentali, anche finalizzati all’esecuzione di procedure chirurgiche, ivi compresa la valutazione anestesiologica preoperatoria, vengono eseguiti contestualmente nello stesso accesso. Al termine, il gruppo di lavoro fornisce al paziente una relazione che indica conclusioni diagnostiche, suggerimenti terapeutici integrati e dettagli organizzativi propedeutici al trattamento prospettato». Il case management prende in considerazione anche la possibile riacutizzazione dei disturbi, cercando di prevenirla per evitare riammissioni inutili. Riprende Raponi: «è il case manager che segue il paziente in tutti i contatti successivi previsti con l’ospedale, siano essi approfondimenti diagnostici, interventi terapeutici, trattamento medici e/o chirurgici erogati in modalità di ricovero diurno, ordinario e prestazioni ambulatoriali nei settori specialistici. Nell’ambito dei percorsi assistenziali specifici, come può essere un intervento chirurgico, i consulenti specialisti attivati per singola disciplina sono identificati in via preferenziale tra quelli appartenenti al gruppo di lavoro. Ogni paziente sarà rivalutato congiuntamente in ambito multidisciplinare a richiesta del case manager e comunque secondo intervalli non superiori a tre mesi, quando in trattamento. Tale momento di incontro comune è finalizzato all’aggiornamento e/o all’eventuale modifica del percorso assistenziale prestabilito in ambito multidisciplinare, sulla base delle nuove esigenze del paziente».
Stefania Somaré
