In rappresentanza dell’Azienda socio-sanitaria territoriale Lariana di Como ha preso parte al settimo convegno del N.I.San il responsabile dell’Unità Operativa di Controllo di Gestione Marco Claus, il quale ha illustrato le metodologie utilizzate per il monitoraggio della spesa.

Per quel che concerne la definizione e l’analisi dei costi standard – oggetto del settimo convegno del N.I.San (acronimo per Network italiano sanitario per la condivisione dei costi standard, appunto) – il caso della metodologia adottata dalla Asst Lariana è esemplare. A darne conto prendendo in considerazione in particolare le attività di radiodiagnostica è stato, in occasione dell’assise tenutasi a Genova, il dottor Marco Claus. Questi, presso l’Azienda socio-sanitaria territoriale di Como è il responsabile dell’Unità Operativa centralizzata dedicata interamente al controllo di gestione. E ha quindi piena visibilità non tanto sui bilanci quanto piuttosto su tutte le procedure che consentono di ottimizzare l’investimento e i budget.

I passaggi fondamentali

In riferimento esclusivo all’erogazione di prestazioni di radiodiagnostica, esse sono garantite da sette delle strutture che fanno capo all’Azienda lombarda, posizionate sia presso la città-capoluogo (Ospedale Sant’Anna; poliambulatorio) sia in altre località della Brianza: Mariano Comense, Cantù, Olgiate Comasco, Ponte Lambro. Lungo tutto il corso del 2016, secondo quanto è stato riportato da Marco Claus, sono state effettuate ben 216 mila e 759 prestazioni di radiodiagnostica. Per il 45% (dunque un totale di oltre 98 mila casi) esse hanno avuto come destinatari dei soggetti esterni; e per il 39%, – 83 mila e 547 diagnosi – ne hanno beneficiato i pazienti del Pronto soccorso.
Molto meno significativa, al contrario, è stata la quota riconducibile ai ricoverati, pari al 16% del totale per poco meno di 35 mila prestazioni. In dotazione ai differenti poli che afferiscono alla Asst comasca ci sono nel complesso quattro sistemi Tac; altrettante macchine per le mammografie; due per l’angiografia e per finire tre di risonanza magnetica. Sono i raggi x a incidere maggiormente sulle prestazioni garantite annualmente, con 132 mila e 260 casi contro i 35 mila e 903 delle ecografie e i 27 mila e 700 circa delle Tac, sempre sulla scorta dei dati rilevati a consuntivo lo scorso anno. Quattro, nell’argomentazione del dottor Marco Claus, i passaggi fondamentali attraverso i quali è possibile arrivare a una coerente definizione e applicazione dei costi standard; una sola la piattaforma utilizzata. Si tratta di Health Care Performance Costing o Hpc, nella versione 1.2; e rispetta in toto i requisiti per la determinazione dei costi e le analisi di benchmarking stabiliti e comunemente utilizzati presso tre istituzioni internazionali.
Nell’ordine, esse spaziano dal Canadian Institute for Health Information; la Healthcare financial management association; non da ultimo la Indipendent Hospital Pricing Authority. Il primo passo fra quelli descritti dal responsabile del controllo di gestione è rappresentato dal calcolo di tutti i costi relativi alla radiodiagnostica, suddivisi per periodo e unità erogante, per codice della prestazione, tipologia del personale impiegato e ore lavorate. A questo step fa seguito quello della codifica tassonomica delle prestazioni in base ai codici nazionali Icd 9 e a quelli a uso interno. L’approdo successivo è dato dalla distribuzione dei costi sul singolo esame o su gruppi di esami in base alla cosiddetta pesatura dell’esame o ai volumi di attività. Chiude il processo del percorso di determinazione dei costi per prestazione la distribuzione del peso delle risorse impiegate per ciascuno degli esami che la Asst Lariana ha effettuato.

I principali risultati del processo

Stabiliti i presupposti teorici dell’intera operazione, con quest’ultima voce indicante secondo Marco Claus «il tempo speso per ciascuna delle figure professionali sanitarie coinvolte», è giunto dunque il momento di passare a una verifica dei risultati ottenuti o almeno ottenibili. Il primo, nell’esperienza dell’Azienda Socio-Sanitaria Territoriale di Como, è stato incarnato dalla comprensione precisa delle risorse economiche assorbite, di volta in volta, da ciascuna unità erogante le prestazioni. Nella fattispecie, l’esempio riportato dal dottor Claus si riferiva alle attività di diagnostica per immagini svoltesi presso il presidio ospedaliero del Sant’Anna lo scorso anno, e l’ammontare dei costi attribuibili ai soli materiali era pari a 4 milioni circa. Ancora più significativi gli esiti raggiunti con un approfondimento sul tariffato, utile a stimare sia la redditività rispetto alle tariffe di riferimento e sia la sostenibilità finanziaria delle attività, alla luce di indicatori chiari. Ovvero «il numero complessivo di prestazioni che è necessario erogare per generare un livello standard di sostenibilità» e per riuscire certamente a «coprire le voci di costo a fronte di una tariffa chiaramente riconoscibile».
Terzo fra i risultati conseguiti dalle strutture lombarde è la determinazione di un risultato economico unitario, unito all’incidenza percentuale che esso ha sul bilancio ospedaliero; completato da una analisi della composizione del costo specifico unitario per prestazione. Implica la possibilità di disporre di evidenze salde sui costi complessivi unitari per prestazione e sui tempi di lavoro-uomo. Coerentemente, a conclusione della relazione al VII convegno N.I.San al Galliera di Genova, Claus ha soppesato pro e contro del metodo Hpc.

I punti di forza e le criticità

Secondo il responsabile del controllo di gestione, fra i punti di forza della metodologia si può annoverare senza dubbio la sua facilità di applicazione. Ed essa deriva direttamente dalla semplicità del reperimento dei dati da fonti aziendali interne certe; nonché dalle prerogative della soluzione software implementata a questo scopo, che promette rapidità di elaborazione. Ancora, essa poggia su una metodologia puntuale per la determinazione dei prezzi di trasferimento, all’interno; e all’esterno, invece, sul supporto in sede di determinazione dei prezzi di vendita. Fondamentale è quindi il fatto che i dati rilevati in questo modo possono e debbono in certa misura influenzare i comportamenti per il miglioramento dei processi decisionali in sanità e, soprattutto, assistere i portatori di interesse nel processo decisionale. Un aspetto cruciale è la possibilità di effettuare dei confronti coerenti dei risultati ottenuti con quelli visibili invece presso altre aziende omologhe, in un percorso di creazione dei benchmark. Infine, l’intero corpus metodologico descritto da Claus fa sì che si possa superare il concetto in base al quale le tariffe sono il punto di riferimento unico per giudicare dell’economicità dell’erogazione delle prestazioni sanitarie.
Per converso, l’esponente della Asst Lariana non si è astenuto dall’offrire una panoramica delle debolezze del sistema, preferendo però considerarle come gli ambiti di un possibile e doveroso miglioramento. Per esempio, è chiaro che i tempi necessari per la condivisione delle informazioni con la componente più propriamente sanitaria siano destinati a dilatarsi. Allo stesso tempo, un sistema che fa leva su uno scarico dei costi non facilmente attribuibili a singoli gruppi di esami può correre il rischio di un certo appiattimento dei costi unitari. Potrebbe poi essere riscontrata una certa incoerenza fra la parte di analisi organizzativa e i tempi unitari attribuiti a ogni esame.
È necessaria l’identificazione di un benchmark, sino a oggi mancante; e per finire si deve lavorare per sviluppare ulteriormente le attività di interventistica in radiologia. Pure alla luce di queste considerazioni, e della necessità di incrementare la soglia di precisione dell’allocazione delle risorse, non c’è dubbio che l’Azienda di Como voglia credere fortemente al metodo Hpc e al cammino sino a qui compiuto. Al momento, il metodo Hpc di analisi dei costi è stato implementato ed è usato con successo presso il laboratorio di analisi, l’anatomia patologica, la genetica medica e, naturalmente, l’Unità di Radiodiagnostica. Restano da sviluppare, nella roadmap dell’Azienda Socio-Sanitaria Territoriale, interventi chirurgici, emodinamica, radioterapia, endoscopia, elettrofisiologia, la medicina nucleare.

Roberto Carminati