Dalla prestazione al paziente

Dalla prestazione al paziente
Evaristo Maiello

È un radicale mutamento di prospettiva nel calcolo dei costi quello che al VII convegno di N.I.San è stato proposto da Evaristo Maiello, in forza all’Unità Operativa Complessa di Oncologia dell’Irccs Casa Sollievo dalla Sofferenza a San Giovanni Rotondo, partner del network.

Il titolo dell’intervento tenuto nel contesto del VII convegno del N.I.San (Network Italiano Sanitario) al Galliera di Genova dal responsabile dell’UOC di Oncologia dell’Irccs Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo, Evaristo Maiello, lasciava poco spazio ai dubbi interpretativi. Era infatti “L’oncologia: dal costo per prestazione al costo per utente”, a indicare la volontà di porre in atto una vera rivoluzione copernicana nella gestione economica di ambito sanitario. Punto di partenza della presentazione di Maiello è stata una ricerca compiuta nel 2009 sulle schede di dimissione ospedaliera relative all’anno precedente ed emesse da sette strutture.

Nell’ordine, si tratta dell’Ospedale Maria Paternò Arezzo di Ragusa; dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Cagliari; del perugino ospedale Santa Maria della Misericordia e dell’Irccs Regina Elena, nella Capitale. Oltre alla Casa di pertinenza del relatore, nella provincia foggiana, completano la serie dei partecipanti l’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo e l’Ospedale Sacro Cuore – Don Calabria di Negrar (Verona). Sono stati ben 16 mila e 778 i pazienti presi complessivamente in considerazione e la prima importante evidenza ottenuta è quella di una sotto-tariffazione pari al 28,8%.

In dettaglio, il report gestionale delle oncologie analizzate da Maiello prevedeva costi pieni totali di ricovero per 66 milioni 621 mila e 653 euro, suddivisi fra i 32 milioni 820 mila e 926 dei ricoveri ordinari e i 33 milioni 700 mila e 827 di quelli in regime di day hospital.

Il tariffato ammontava a 51 milioni 720 mila e 24 euro, per una perdita totale finale di 14 milioni 901 mila e 629 euro, riconducibili per lo più alle degenze ordinarie. Queste mostravano un disavanzo di quasi 8 milioni e 491 mila euro; in contrasto con i 6 milioni 410 mila del diurno.

Un’iniziativa mirata

Per la definizione dei costi standard in oncologia Evaristo Maiello ha scelto di basarsi sulla collaborazione di Aiom (Associazione Italiana di Oncologia Medica), del Cipomo (Collegio Italiano dei Primari di Oncologia Medica Ospedalieri) e del N.I.San, e di avvalersi della consulenza tecnica della società di economia sanitaria Studio Pasdera srl.

L’obiettivo dichiarato era quello di «determinare i costi per Drg e per tipo di ricovero in modo analitico e cioè per tipologia di risorsa», al contempo elaborando «i costi per le terapie mediche antitumorali (chemio e immunoterapia o altro ancora) per indicazione terapeutica».

Per quel che concerne il metodo adottato, si tratta di quel sistema del Clinical costing che dal 2011 costituisce il punto di riferimento internazionale per ogni studio da effettuarsi sui costi standard in sanità. Come si è visto, il primo esperimento di questo genere era stato condotto nel 2009 con cifre raccolte però nel 2008.

A distanza di sette anni, nel 2015, si è provveduto a replicarlo coinvolgendo un numero più ampio di strutture ospedaliere. Dalle iniziali sette si è passati a ben 17. Non tutte quelle che si erano rese disponibili sul finire dello scorso decennio hanno fatto parte del raggruppamento osservato, invece, due anni orsono.

«Nella rilevazione dei costi standard delle diverse tipologie di ricovero», è stata l’argomentazione di Evaristo Maiello, «per la determinazione dei costi dei fattori produttivi (medici, altro personale, altri servizi) ci si è avvalsi dei risultati derivanti dai costi standard delle oncologie facenti parte del N.I.San».

Alla voce Altri costi di produzione, come ha spiegato l’esponente della Casa Sollievo della Sofferenza, fa capo la somma degli oneri economici rappresentati dal personale medico e altro personale; della spesa attribuibile a device, laboratori, radiologia, consulenza; dei costi di struttura «non direttamente afferenti le attività di produzione sanitaria», identificabili con i costi amministrativi, oppure con quelli pertinenti ai servizi di manutenzione di ogni struttura.

Costi, tariffe, Drg

Un esempio della metodologia adottata da Maiello per la determinazione dei costi in base ai Drg o Diagnosis-related group e dei suoi esiti viene dai ricoveri ordinari dovuti a neoplasie dell’apparato respiratorio, classificate con il codice 82.

Nel 2015, tenendo in considerazione una degenza di 8,7 giorni, si notava come i costi pieni per ricovero toccassero quota 4.458 euro, a fronte di una tariffazione di 3.375 euro. Lo sbilancio economico era quindi di 1.083 euro, equivalenti a 32 punti percentuali. Fra acuzie, ricoveri e sedute di chemioterapia Evaristo Maiello ha stimato un tariffato di 132 milioni e 816 mila euro; costi pieni da 236 milioni 808 mila e 153 euro. Il risultato economico che ne emerge è negativo per 103 milioni 992 mila e 153 euro (-78,3%).

Nel 2008 lo spread fra costi totali e tariffato era del 34,8% per gli acuti, contro il 58,3% della più recente rilevazione; e del 23,5%, a fronte del 95,4% del 2015, per i trattamenti in regime di day hospital.

L’iniziativa sviluppata dalla Casa Sollievo della Sofferenza si è posta il traguardo primario della determinazione dei costi standard delle terapie oncologiche, come anticipato; e quello secondario di sviluppare un software dedicato.

«Più analiticamente», ha detto Maiello, «il fine è stato quello di individuare non tanto un costo medio generico per terapia medica (chemioterapia, immunoterapia e altre) ma la determinazione dei costi specifici per indicazione terapeutica. Questo punto», ha osservato, «costituisce la maggiore novità e la premessa indispensabile per introdurre l’innovazione all’interno dei costi standard, al fine di passare dal costo per prestazione (sia di ricovero sia di servizio specialistico) al costo per tipologia di utente, in una logica HRG o di Healthcare Resource Group. E ancora», ha proseguito Evaristo Maiello, «la finalità è stata identificare i costi standard di tipo analitico e non solamente i costi standard complessivi.

Ne consegue che siano stati calcolati sia gli oneri complessivi riferibili a ciascuna tipologia di terapia o di indicazione terapeutica, sia la loro composizione. Sono stati cioè messi in luce i costi per fattore produttivo: dal personale medico e non ai farmaci, servizi sanitari e costi di struttura».

La classificazione HRG

Sempre stando a quanto ricordato da Maiello, la ricerca sui costi delle terapie mediche oncologiche per indicazione terapeutica, per passare da un costo per prestazione generica ad un costo standard per tipologia di utente (HRG – Healthcare Resource Group) ha utilizzato dati relativi al 2015 e provenienti da dieci unità di oncologia. Nel corso dell’anno esse hanno contato 64 mila e 868 sedute di terapia; 160 mila somministrazioni di farmaci; 7.660 pazienti.

Le cure sono state suddivise a seconda del loro costo e della loro natura. A basso costo, se realizzate con farmaci non sottoposti a monitoraggio da parte dell’Aifa (Agenzia Italiana del Farmaco); ad alto costo nel caso di terapie con farmaci interessati dalle verifiche Aifa. Di sperimentazione, quando condotte con farmaci ancora in fase di test sul campo.

Le chemioterapie ad alto costo hanno rappresentato il 42% di quelle erogate; contro il 58% di quelle ad alto costo. Queste ultime hanno assorbito l’81% dei costi complessivi; le prime il 19%. Il costo medio per seduta è stato di 2.276,1 euro; per le terapie ad alto costo; di 380,3 euro; di 496,3 euro quello assorbito dalle cure sperimentali.

Fra le terapie ad alto costo, e in termini HRG, quelle di contrasto al tumore alla mammella rappresentano il 44% del totale; e il 20% quelle per il tumore al colon-retto.

Per quel che riguarda i costi pieni il tumore della mammella è sempre prevalente, rappresentando il 42% del totale; ma spiccano anche il 6% delle cure per i melanomi e il 5% di quelle per il cancro del rene.

Sono voci particolarmente significative e indicative, nel confronto dei costi medi totali per terapia in base agli HRG del 2015. Il costo medio delle terapie per il melanoma risulta infatti essere in assoluto il più alto, con 10 mila e 743 euro. Con 4.727 euro e poco più, quello delle cure per il tumore del rene è il secondo più oneroso, mentre proprio il trattamento del tumore mammario e di quello del colon-retto sono, dal punto di vista della spesa media, i fanalini di coda, rispettivamente con 2.196,2 e 1.609,5 euro.

Considerata «numericamente rilevante» perché terza a livello europeo per importanza del campione, l’indagine ha consentito di mettere in luce evidenze d’interesse.

«La spesa dei farmaci è particolarmente elevata», ha concluso Evaristo Maiello, «per le patologie nelle quali vengono utilizzati farmaci sottoposti a procedure di registrazione Aifa: 80%. Inoltre, una parte considerevole dei costi sostenuti per l’effettuazione delle chemioterapie (20% per quelle ad alto costo; 92% per quelle a basso costo) non è legata al farmaco.

Si rileva poi una forte differenza di costi fra le varie chemioterapie per HRG e questo fa sì che definire una sola tariffa generica per prestazioni di chemioterapia sia da ritenersi scorretto. Infine, per la prima volta sono disponibili in Italia standard per HRG e trattamenti medici antitumorali utilizzabili da un punto di vista gestionale sia su scala nazionale e sia su scala regionale o aziendale, in modo tale da permettere l’assegnazione e la programmazione delle risorse sulla base dei pazienti, non già degli elementi amministrativi».

Roberto Carminati

LASCIA UN COMMENTO

Please enter your comment!
Please enter your name here