I costi dei ricoveri per le prestazioni di emodinamica

Presentiamo i risultati di una ricerca sulla determinazione dei costi dei ricoveri per le prestazioni di emodinamica realizzata dall’ASST Lariana e dallo Studio Pasdera con il supporto di W.L. Gore & Associati.

Sapere qual è il costo dei ricoveri ospedalieri ha assunto un’importanza crescente: non vi è decisione delle aziende in campo sanitario che non debba fare i conti con la disponibilità dell’informazione circa il consumo delle risorse impiegate e/o da impiegare per rendere operativa una decisione, un progetto o un’attività relativi alla degenza ospedaliera o agli interventi chirurgici.
La conoscenza dei costi sostenuti per i pazienti ricoverati ha assunto una rilevanza strategica; infatti, le informazioni sui costi non sono solo richieste come elementi necessari per la gestione dell’attività “corrente”, ma sempre più anche come ausili per elaborare e verificare gli obiettivi aziendali (budget) e per la formulazione corretta di parametri di riferimento (standard) e dei corrispettivi economici (tariffe DRG).
In verità, quello che importa non è solo sapere, per esempio, che il costo per un dato ricovero è di 5.000 euro (dato di costo), ma soprattutto poter capire perché si è manifestato il consumo di un certo “pool” di risorse che “partecipano” alla “produzione” del ricovero in questione e conoscere se il costo relativo è da considerare elevato o meno (informazioni di costo).
In altri termini, se l’importo del costo non viene “contestualizzato”, ovvero inserito in un certo “quadro decisionale” che consenta di spiegare il perché dell’entità del fenomeno ed esprimere un giudizio su tale importo, il dato perde gran parte del suo valore informativo. Perciò, sempre più è necessario formulare non meri dati ma informazioni sui costi dei ricoveri.
Quando abbiamo la garanzia di possedere informazioni e non semplici dati sui costi? Le informazioni sui costi, per essere tali e utili per dirigere, organizzare e gestire, devono presentare tre caratteristiche: fornire l’importo del consumo delle risorse impiegate e/o da impiegare per uno o più determinati processi produttivi (“quanto costa”);
permettere di spiegare le ragioni di tale importo (“perché costa”); mettere in luce gli elementi per arrivare a formulare giudizi di convenienza economica circa l’impiego dei fattori produttivi usati attraverso il confronto tra tariffe e costi (la tariffa è sottostimata?).
La ricerca qui presentata permette di rispondere alle tre domande in un’area specifica, l’emodinamica.

Attori della ricerca, periodo di riferimento e campione dell’analisi

La presente ricerca, condotta con il supporto di W. L. Gore & Associati S.r.l., è stata realizzata dall’ASST Lariana (l’applicazione sul campo è stata fatta nell’emodinamica dell’azienda) e lo Studio Pasdera srl. Attraverso una ricerca sul campo, ovvero sulla base della reale casistica del laboratorio di Emodinamica, si sono elaborati i costi relativi alla tipologia di ricoveri riguardanti le procedure chirurgiche indicate nell’allegato 1 (se presenti nelle SDO dei ricoveri).
Si sono presi in esame i pazienti connessi alle prestazioni di emodinamica dell’ASST Lariana nel periodo 1/1/2018-31/12/2018, per un totale di 941 dimissioni.
Svolgimento dello studio Sotto l’aspetto metodologico-operativo, la realizzazione della ricerca è avvenuta attraverso 3 fasi:

• calcolo dei costi di ogni episodio di ricovero, fatti salvi i costi per i dispositivi chirurgici specifici per le prestazioni di emodinamica, mediante la metodologia del Clinical Costing
• determinazione del costo per i dispositivi chirurgici di ogni prestazione di emodinamica attraverso l’Hospital Activity-base Costing. Questa fase è il momento sul quale il presente scritto concentrerà particolarmente l’attenzione
• individuazione del costo pieno di ogni episodio di ricovero, unendo i risultati della fase 1 e quelli della fase 2, e confronto tra costi pieni e tariffe DRG relative, al fine di valutare la reale coerenza tra costi e tariffe.

Fase 1

La scelta circa la metodica da impiegare per la determinazione dei costi è caduta sul Clinical Costing; la ragione di tale scelta risiede nel fatto che il Clinical Costing è la metodologia di riferimento internazionale per la determinazione dei costi e dei relativi standard dal 2011.
Ha inoltre dimostrato di essere il sistema più preciso e duttile di calcolo dei costi e soprattutto il più adatto per collegare i costi effettivi con i costi standard.
Inoltre, è coerente con le normative nazionali sui costi standard (L.133/2008 e D.lgs.502/1992), perciò non si può affermare che un metodo vale un altro.
I punti fondamentali del Clinical Costing (1) sono:

a) analisi degli output: individuare cosa si fa in termini di attività (per esempio, sala operatoria) e prodotti (per esempio, interventi chirurgici e DRG), per chi lo si fa (tipologia pazienti) e chi lo fa (aziende e unità di diagnosi e cura)
b) analisi organizzativo-gestionale (Activity Costing); indispensabile per tradurre la spesa (cosa si ha, risorse a disposizione) in costo (per che cosa/per quali attività si usano le risorse)
c) determinazione del percorso di cura per un dato paziente/episodio di ricovero (Patient Level Costing), al fine di passare dal costo per attività (per esempio, emodinamica) al costo per utente (per esempio, paziente operato), “incrociando” i dati dei punti a) e b). Ciò garantisce: centralità dell’utente nell’analisi economica (in modo che sia un “soggetto” più che un oggetto di costo); duttilità del sistema: se si parte già con categorie preconcette (peso DRG), i valori che ne derivano non rappresentano la realtà economica di un dato sistema sanitario e non servono per capire l’evoluzione dei costi.

La scelta della metodica del Clinical Costing ha comportato, giocoforza, di scegliere un’azienda che utilizzasse adeguatamente tale metodologia: l’ASST Lariana garantiva tale condizione, in quanto adotta da diversi anni il Clinical Costing. Per ciascuno degli episodi di ricovero oggetto delle prestazioni di emodinamica dell’ASST Lariana è stata quindi fatta un’analisi di tutte le SDO e delle relative informazioni correlate all’intervento chirurgico, verificando la coerenza nella compilazione delle SDO e del registro operatorio.
Verificate le informazioni relative all’attività erogata, si è avviata l’analisi dei costi sostenuti nel periodo medesimo, per ciascuna SDO. Per ogni episodio di ricovero è stata poi applicata la metodica del Clinical Costing, al fine di addivenire al costo individualizzato per dimissione, sulla base dei costi effettivamente sostenuti dall’azienda.
Dalla tabella 1 si desume che il costo complessivo dell’episodio di ricovero in esame è di 16.574,9: tale costo non rappresenta ancora il costo pieno, in quanto è assente il costo per i dispositivi chirurgici per le prestazioni di emodinamica (simbolo ?), che verranno calcolati in fase 2.

Fase 2

La fase 2 si fonda sulla realizzazione di una matrice gestionale di input/output, che mette in relazione i dispositivi chirurgici con le prestazioni di emodinamica.
La specificità dell’HABC consiste nel suddividere i costi totali per tipologia di materiale; ogni tipologia di materiale viene poi “scaricata” su uno o più output in funzione dei relativi volumi di produzione.
Nel caso dell’emodinamica esaminata, nel 2018 l’importo economico per i dispositivi chirurgici è stato 1.885.884 euro. Nello stesso periodo, il centro in esame ha svolto 3.572 prestazioni (output dell’emodinamica). Sulla base dei dati ora presentati, è stato anzitutto necessario articolare il costo totale dei dispositivi chirurgici (input) in modo
da individuare delle tipologie e i relativi importi economici dei dispositivi impiegati nell’anno oggetto della ricerca (tabella 2).

Successivamente, sono stati indicati i volumi delle prestazioni di emodinamica effettuate per tipologia di output, sempre relativamente al 2018 (tabella 3).

Una volta che si è provveduto a “segmentare” gli input e gli output, si è passati a “incrociare” i dati di input e di output, individuando quali tipologie di presidi chirurgici sono impiegate per i diversi tipi di prestazione sopra precisati.
Per esempio, come risulta dalla tabella 4, la prestazione avente il codice 3971, impianto endovascolare di Graft nell’aorta addominale, si avvale di diversi dispositivi, alcuni dei quali sono esclusivi (protesi addominali) mentre altri vengono impiegati anche per altre prestazioni. Infine, si è calcolato il costo dei dispositivi chirurgici per i diversi tipi di prestazione.

L’operazione di calcolo del costo medio per tipologia di dispositivo per intervento si basa sulla divisione tra il totale dei costi sostenuti per una data tipologia di dispostivi e il numero complessivo di prestazioni che hanno usato il presidio in esame. Per esempio, nel caso dei cateteri, il numero totale delle prestazioni che hanno usato detto dispositivo chirurgico è 3.073: di conseguenza (tabella 5) il costo medio unitario del presidio “Cateteri” per prestazione è di 66,93 euro (derivante dal rapporto tra 205.680 e 3.073).

In tal modo ci si è assicurati che i costi unitari fossero coerenti con la spesa effettiva registrata dall’ente per i dispositivi.
A questo punto, è stato possibile calcolare il costo per tipologia di prestazione, evidenziando il pool di dispositivi chirurgici impiegati; tale operazione è data dalla sommatoria dei costi dei presidi utilizzati per una data prestazione. Per esempio, relativamente alla prestazione 3971-impianto endovascolare di Graft nell’aorta addominale, il costo globale per dispositivi chirurgici è pari a 10.169,1 euro (tabella 6), in quanto si avvale di un pool di sette tipi di presidi.

Seguendo il processo ora descritto, è possibile evidenziare il “pacchetto” di materiali impiegati per ogni prestazione e assicurare nel contempo la coerenza con i valori totali dei dispositivi assegnati all’emodinamica a livello di centro di costo (2).
Un aspetto particolare del lavoro svolto è riferito alle modalità di valutazione degli interventi “plurimi”, ossia interventi che si compongono di più prestazioni eseguite nell’ambito dello stesso ricovero: per esempio, interventi di emodinamica dove all’intervento principale 00.66-Angioplastica percutanea coronarica transluminale (PTCA) o
aterectomia coronarica ne vengono associate altri interventi quali 36.07-Inserzione di stent medicato in arteria coronarica”, 00.40-Procedure su un singolo vaso, 00.45-Inserzione di uno stent vascolare, 88.56-Arteriografia coronarica con catetere doppio.
In queste fattispecie, il lavoro è stato analizzare in dettaglio il materiale specifico (presidi chirurgici) usato per ogni singolo intervento che determinasse poi il costo complessivo del ricovero per il pool delle prestazioni effettuate.
Questa attività, svolta con il determinante contributo del personale sanitario, medico e infermieristico, ha permesso di differenziare i costi dei presidi chirurgici per “pacchetto” di interventi.
Per esempio, nel caso dell’episodio di ricovero di tabella 1, sono state effettuate 5 prestazioni; la tabella 7 precisa il costo complessivo di dispositivi chirurgici per le prestazioni di emodinamica.

 Fase 3

Con il compimento delle prime due fasi è ora possibile determinare il costo pieno per episodio di ricovero, comprensivo anche dei costi dei dispositivi chirurgici per le prestazioni di emodinamica. Per esempio, nel caso di tabella 1 e avente le prestazioni precisate in tabella 7, il costo pieno è in tabella 8: 30.848,2. Raggruppando i costi individualizzati dei ricoveri per DRG e anche per la prestazione codice 3971 (Impianto endovascolare di Graft nell’aorta addominale) e per la prestazione codice 3973 (Impianto di Graft endovascolare nell’aorta toracica), si possono evidenziare le diversità in termini di costo e operare un confronto con le tariffe.

Dalla tabella 9 emerge che il risultato economico (differenza tra tariffe e costi) complessivo per tutte le dimissioni è negativo (-508.705) e pari a -9% sul tariffato (% del risultato economico su tariffato relativo). Tale valore, però, peggiora nettamente quando si considerano i ricoveri dimessi con procedure 3971 e 3973, ove si va da -71% (DRG 578 con procedura 3971) fino assirittura a -129% (DRG 111 con procedura 3973).

Si potrebbe ipotizzare che l’emodinamica in esame sia inefficiente; tale supposizione è smentita dal fatto che l’emodinamica dell’ASST Lariana, in un’analisi comparata su 92 ospedali italiani (ricerca N.I.San. ‘98), è risultata tra le più efficienti.
Sulla scorta di quanto evidenziato consegue che i ricoveri con prestazioni di impianto endovascolare di Graft nell’aorta addominale e di impianto di Graft endovascolare nell’aorta toracica soffrono di evidente sottotariffazione.
La tariffa risulta fin troppo remunerativa nel caso dei DRG 110 e 111 quando non sono presenti le prestazioni con codice 3971 e 3973; di conseguenza, l’attuale sistema tariffario non è “pensato” per le prestazioni 3971 e 3973 e sovratariffa “inutilmente” i ricoveri con prestazioni meno onerose.

Conclusioni

I risultati di questa ricerca hanno focalizzato, fra le altre cose, alcune problematiche importanti.
In particolare, l’attuale classificazione nosologica del sistema DRG non è più adeguata ai progressi effettuati e ai risultati raggiunti in sanità. Infatti, in uno stesso DRG possono essere incluse patologie, di fatto, molto diverse fra loro per eziologia, caratteristiche biologiche, percorsi diagnostico-terapeutici e prognosi.

Da questi presupposti nasce la critica al sistema DRG così com’è concepito e attuato. Un determinato DRG, per definizione, dovrebbe comprendere patologie che richiedono l’omogeneo uso di risorse per la loro diagnosi e terapia o , per dirla in senso economico, un determinato DRG dovrebbe comprendere patologie con un simile costo di assistenza. Alcuni DRG hanno perso questa capacità di raggruppare patologie con un costo simile. Un esempio si evince chiaramente analizzando i DRG 110 e 111 con prestazioni relative
a impianto endovascolare di Graft nell’aorta addominale e d’impianto di Graft endovascolare nell’aorta toracica.

In questi DRG “confluiscono” patologie e procedure che si differenziano completamente per percorso diagnostico e chirurgico, per tipologia di assistenza e per prognosi.
Sarebbe, perciò, necessario prevedere, nello stesso DRG, suddivisioni in sottogruppi di patologie che, in termini di impegno professionale, risorse tecnologiche e farmaceutiche, prevedano/riconoscano un costo differenziato.
Risulta quindi chiaramente necessario adeguare le tariffe ai costi reali se si vuole mantenere un adeguato livello qualitativo delle prestazioni.

Note

1) Una disamina completa del Clinical Costing e della sua messa in opera trascende i limiti del presente lavoro. Per un approfondimento teorico-operativo della metodica del Clinical Costing si rimanda a: Pasdera A., Crupi D., Lagostena A., Mazzariol A., Una bussola per la Sanità. Il Clinical Costing, Tecniche nuove, 2019.
2) Alcuni sostengono che si potrebbe ricorrere alla conta dei materiali per ogni specifica seduta: di fatto tale soluzione si è dimostrata irrealizzabile se effettuata per la totalità della produzione, per esempio, di tutto l’anno e non solo per ristretto numero di eventi, rendendo così impossibile assicurare la necessaria coerenza tra dati contabili (contabilità analitica) e informazioni gestionali (costi per output). Sul tema si veda: Healthcare Financial Management Association, Acute health. clinical costing standards 2016/2017, HFMA, 2016; McGowan A., Holmes S., Martin M., The association between activity-based costing system adoption and hospital performance, American accounting association, 2007

Bibliografia

1) Canadian Institute for Health Information, Canadian patient cost database technical document: MIS patient costing methodology (versione francese: Document technique sur la base de données canadienne sur les coûts par patient. Méthode d’établissement des coûts par patient), cihi.ca, 2019
2) Clement, F.M., Ghali, W.A., Donaldson, C., Manns, B.J., The impact of using different costing methods on the results of an economic evaluation of cardiac care: microcosting vs gross-costing approaches, in: Health economics, 2009
3) Ma R. (a cura di), Clinical Costing techniques and analysis in modern healthcare systems, IGI Global, 2019
4) Healthcare Financial Management Association, Acute health. clinical costing standards 2016/2017, HFMA, 2016
5) McGowan A., Holmes S., Martin M., The association between activity-based costing system adoption and hospital performance, American accounting association, 2007
6) Pasdera A., Crupi D., Lagostena A., Mazzariol A., Una bussola per la Sanità. Il Clinical Costing, Tecniche nuove, 2019 (I edizione)
7) Pasdera A., Crupi D., Lagostena A., Costi Standard Ricoveri, F. Angeli, 2009
8) Pasdera A. e VV., Analisi dei costi per DRG e PRG del trattamento dell’infarto miocardico acuto in regime di ricovero ospedaliero, in: AA.VV., Infarto miocardico acuto, Edizioni CEPI, 1996. Pubblicato anche in: Giornale Italiano di Cardiologia, n.27, 1997, e in: Journal of clinical and basic cardiology, 1999 (tit.: Cost analysis of acute
myocardial infarction management in DRG and PRG)
9) Pasdera A. e VV., Aspetti gestionali dell’angina instabile. Costi reali e tariffe per DRG, in: Cardiologia, 1998. Pubblicato anche in: Disease management & health outcomes, 1999 (tit.: Actual costs versus diagnostic-related group reinbursements for unstable angina. An important distinction for effective disease management)
10) Ridderstolpe L., Johansson A., Skau T., Rutberg H., Ahlfeldt H., Clinical process analysis and activity-based costing at a heart center, in: Journal of medical systems, 2002

Marco Claus
direttore UOC Controllo di Gestione, ASST Lariana
Alberto Pasdera
economista sanitario, coordinatore scientifico N.I.San. (Network Italiano Sanitario)
Alberto Mazzariol
responsabile del settore Analisi Gestionale e Informatica dello Studio Pasdera