Il Forum Nazionale “Il valore delle CAR-T. Un dialogo aperto tra gli stakeholder per valorizzare le esperienze e superare alcune criticità del patient journey”, promosso da The European House – Ambrosetti e svoltosi a Roma lo scorso 30 novembre, si è posto l’obiettivo di tracciare il quadro attuale di utilizzo di queste innovative terapie cellulari attraverso il confronto di tre esperienze regionali (Lazio, Veneto e Emilia-Romagna) per evidenziarne punti di forza e di debolezza e migliorare il patient journey.
L’introduzione delle CAR-T – acronimo di Chimeric Antigen Receptor T cell therapies – rappresenta, per il trattamento di alcuni tipi di tumori, uno step rivoluzionario. Si tratta infatti di terapie altamente innovative in grado di riprogrammare specifiche cellule immunitarie – i linfociti T – per combattere, dall’interno, i tumori ematologici. Le CAR-T fanno parte di quelle terapie cosiddette avanzate, frutto di progressi scientifici in ambito biotecnologico, cellulare e molecolare.
Più nello specifico, si tratta di terapie geniche che agiscono grazie all’inserzione di materiale genetico all’interno delle cellule dell’organismo.
Esse rappresentano la prima forma di terapia genica per la cura della leucemia linfoblastica B e di alcune forme di linfoma non-Hodgkin particolarmente aggressive, per il linfoma mantellare e per il trattamento del mieloma multiplo recidivante e refrattario. Attualmente, le CAR-T approvate in Europa sono 4.
Il Forum Nazionale, un momento di riflessione verso scenari futuri
Il Forum Nazionale, “Il valore delle CAR-T. Un dialogo aperto tra gli stakeholder per valorizzare le esperienze e superare alcune criticità del patient journey”, promosso da The European House – Ambrosetti e realizzato con la sponsorizzazione non condizionante di Gilead e Kite, svoltosi a Roma lo scorso 30 novembre, è stato il momento conclusivo di un percorso di dialogo e di riflessione che ha coinvolto tutti gli attori della ‘filiera’: clinici, istituzioni e associazioni di pazienti.
Un cammino questo avviato lo scorso maggio con l’intento di tracciare, tenendo conto degli scenari futuri, le linee di intervento comuni sulla base delle evidenze emerse in tre diverse esperienze regionali del Lazio, dell’Emilia-Romagna e del Veneto. Scenari questi, che lasciano presagire un ampliamento dell’uso delle CAR-T ad altre patologie e che, nel volgere di poco tempo, potrebbero essere estese ai tumori solidi, ipotesi questa che richiederebbe una importante riorganizzazione infrastrutturale.
Il valore delle CAR-T
Il valore innovativo delle terapie CAR-T risiede nella possibilità di ottenere remissioni complete per alcuni tipi di tumori, come la leucemia linfoblastica B (in cui la remissione completa ha raggiunto l’80%) e alcune forme aggressive di linfoma non-Hodgkin (50%), anche in fasi di malattia molto avanzate.
Per liberare il potenziale di queste terapie, anche alla luce di uno scenario di estensione ad altre patologie, occorre tuttavia superare alcuni elementi critici sia a livello nazionale, aumentando il livello di coordinamento e verificando l’adeguatezza della codifica dei percorsi, che nella gestione operativa delle complessità cliniche ed organizzative del percorso terapeutico-assistenziale, spesso alimentate anche da una carenza di piattaforme integrate di dati, ad esempio affinando i criteri e le modalità di selezione e referral dei pazienti.
“Da una parte le CAR-T rappresentano un miracolo terapeutico, ma dall’altra l’ultima spiaggia per pazienti che non hanno avuto risposta in altre linee di trattamento. Cruciale diventa dunque la comunicazione e l’informazione. Queste innovative terapie sono infatti approvate solo su specifiche popolazioni di pazienti, generando tuttavia aspettative molto alte anche in popolazioni non indicate. Medici e associazioni devono dunque promuovere una corretta informazione. Ci troviamo alla fine della fase pionieristica delle CAR-T, con un livello di complessità che aumenterà esponenzialmente quando le risposte cliniche si estenderanno ai tumori solidi. Si parla di medicina personalizzata ma manca l’attenzione al paziente” ha sostenuto Francesco Macchia, coordinatore, Osservatorio Terapie Avanzate. Esistono inoltre difficoltà logistiche che non permettono di fare il numero di infusioni preventivato oltre che criticità di accesso legate ai criteri di elegibilità, cui si sommano criticità assistenziali per chi deve spostarsi da una regione all’altra.
“E proprio per quanto attiene le differenze regionali, occorre notare che in Italia ci sono attualmente 20 centri per le CAR-T, di cui il 70% presente in 4 Regioni: Lazio, Lombardia, Toscana e Piemonte” ha proseguito Macchia, nel presentare il Paper, frutto di un lavoro di ascolto e confronto con alcune regioni sullo stato dell’arte e le prospettive future.
Alcune proposte
Per superare la fase pionieristica, appare necessario mettere in campo alcune azioni: percorsi più strutturati e maggiore regolamentazione dei processi; linee di indirizzo nazionali per la presa in carico; creazione di un DRG per aspetti di gestione delle terapie (le strutture ospedaliere ricevono un rimborso per prestazione basato sulla tariffa DRG del trapianto autologo) e creazione a livello centrale di macroaree.
Inoltre, per i pazienti, appare opportuna la creazione di un case manager che possa aiutarli nella gestione di percorsi e spostamenti interregionali.
Il tempo rappresenta una variabile importante nella terapia con cellule CAR-T. Si tratta di terapie infatti che richiedono il congelamento delle cellule, che vengono mandate in laboratori specializzati per essere trattate, tornano quindi congelate e poi possono essere infuse. La possibilità di procedere a una produzione ‘in-house’ consentirebbe tempistiche più brevi e riduzione dei costi; tuttavia ad oggi in Italia c’è una sola officina accreditata presso l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù con 9 stanze e in approvazione 5 stanze presso la Fondazione IRCCS Policlinico Universitario Agostino Gemelli. “Aumentare la produzione ci consentirebbe di essere più efficienti” ha commentato Ruggero De Maria, Presidente di Alleanza contro il Cancro.
Davide Petruzzelli, Responsabile del Servizio di Ascolto e Orientamento presso l’U.O. di Oncologia ed Ematologia del presidio di Rho, ha ricordato come l’introduzione delle CAR-T in Italia abbia coinciso con l’avvento dell’emergenza pandemica, creando ulteriori difficoltà gestionali.
Petruzzelli ha quindi evidenziato alcuni punti sui quali lavorare: equità di accesso e sostenibilità (ci si scontra con diversi sistemi regionali o addirittura differenza all’interno della stessa regione); una più stretta organizzazione hub and spoke, che preveda un maggiore coinvolgimento anche dei centri periferici ai quali riaffidare il paziente una volta superato il periodo di trattamento; formazione e risorse umane; investimenti.
“Stanno arrivando i fondi del PNRR – Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza – e occorre sfruttarlo anche per superare la visione a sylos che prevede una rigida differenziazione tra sfera sociale e sanitaria, dal momento che il paziente le attraversa trasversalmente entrambe. Non può esserci malattia personalizzata senza una riorganizzazione attenta del processo di presa in carico del paziente in tutte le sue sfere” ha concluso Petruzzelli.
Principali outcome delle esperienze di Lazio, Emilia-Romagna e Veneto
Le esperienze presentate hanno avuto dei punti di forza convergenti: è emersa la disponibilità di una rete di centri ematologici strutturata, la gestione delle terapie CAR-T nei centri Hub e la presenza di un approccio collaborativo – anche se spesso non strutturato – con i centri spoke.
Le sfide che si delineano prevedono un maggiore coordinamento di carattere nazionale, una adeguata codifica dei percorsi con specifici PDTA e DRG in grado di garantire adeguatezza terapeutica al paziente. Lato ospedale, si riscontra una difficoltà organizzativa data dalla complessità clinica del percorso, unita a carenze di risorse umane, economiche e piattaforme integrate di dati.
La Rete delle Reti
“I diversi spunti emersi dimostrano come sia indispensabile migliorare la condivisione delle conoscenze e delle esperienze relative all’uso delle CAR-T e, guardando anche agli sviluppi futuri, accelerare la creazione di una rete delle reti delle strutture in grado di prendere in carico i pazienti e rendere disponibili queste terapie innovative in modo efficace ed efficiente, superando le disomogeneità esistenti sul territorio” – ha sostenuto Daniela Bianco, Partner e Responsabile dell’Area Healthcare di The European House – Ambrosetti.
“Siamo molto orgogliosi di avere redatto e appena concluso il Capitolo 2 del progetto “Cell Therapy Open Source”, nato nel 2020 dalla collaborazione di Gilead Sciences e Osservatorio Terapie Avanzate. Questo secondo volume punta l’attenzione sull’effettivo accesso di queste terapie da parte dei pazienti.
Partendo dalla prospettiva del paziente, siamo andati poi a completare la fotografia con le testimonianze degli specialisti che sono in prima linea nell’offerta delle CAR-T a chi ne può beneficiare. La condivisione delle esperienze regionali che abbiamo ascoltato oggi e recepito nel nostro documento ‘Open’ offre importanti ulteriori spunti di riflessione e traccia il percorso da seguire e perseguire non nei prossimi anni ma già da domani”, ha concluso Francesco Macchia, Coordinatore dell’Osservatorio Terapie Avanzate.
Elena D’Alessandri
