La nuova influenza aviaria H7N9 è la temuta Malattia X dell’OMS? Conoscerla per prevenirla

L’OMS avverte che c’è un rischio sostanziale di influenza pandemica entro i prossimi anni e occorre prepararsi adeguatamente a livello nazionale e locale pianificando le misure di prevenzione (1).
Uno dei più probabili virus responsabili di una grave pandemia d’influenza aviaria era stato indicato nel letale virus H5N1, che provoca una grave influenza aviaria e che dal 2003 ha fatto 454 vittime su 860 casi pervenuti all’OMS, una proporzione allarmante, tuttavia nel 2018 non sembrano segnalati casi.

(Fonte: CDC, da Wikipedia)

Dalla Cina sopraggiunge ora un nuovo virus aviario, che finora ha dimostrato di poter portare a morte il 38% di coloro che si infettano: è il H7N9 (2), della stessa famiglia dell’influenza aviaria e ha preferibilmente colpito donne in gravidanza, anziani e bambini. Ha fatto oltre 600 morti e potrebbe raggiungere un livello pandemico pari (se non superiore) a quello della spagnola di un secolo fa, che si stima abbia mietuto dai 50 ai 100 milioni di vittime.
È la tanto temuta Malattia X di recente indicata dall’OMS? O lo sono entrambe?

La lista Blueprint dell’OMS

Ogni anno l’OMS pubblica la “Blueprint list of priority diseases” (3), che aiuta a determinare su quali malattie e patogeni dovrebbe concentrarsi la ricerca e la prevenzione per evitare un’emergenza per la salute pubblica. Inoltre, la lista ha l’utilità di identificare le malattie che hanno un potenziale epidemico e per le quali non ci sono sufficienti contromisure.

Le malattie della lista Blueprint

Prima della Malattia X, l’OMS segnala altre malattie da tenere attentamente sotto controllo:
– Febbre emorragica Congo-Crimea, una febbre virale emorragica data da un virus che viene trasmesso dalle zecche.
– Ebola e Marburgo, sono malattie che danno gravi febbri emorragiche causata da virus della famiglia dei Filoviridae. Ebola ha fatto più di 11.000 vittime nell’epidemia 2013-16 in Africa Occidentale ed è esploso di recente mietendo vittime nella Repubblica Democratica del Congo.
– Febbre di Lassa, una letale febbre emorragica causata dal virus Lassa che ha causato varie epidemie in Africa Occidentale.
– MERS-CoV. Sindrome respiratoria mediorientale da coronavirus, una grave patologia provocata da un coronavirus con un alto tasso di mortalità.
– SARS (Grave sindrome respiratoria acuta). Una forma di polmonite atipica provocata da un coronavirus, mortale nel 7% dei casi.
– Febbre della Rift Valley, malattia infettiva non contagiosa dei ruminanti che si trasmette con le zanzare che fanno da vettori e che si presenta come un’influenza: può dare encefaliti e febbri emorragiche letali.
– Zika. È un’infezione provocata dal virus Zika, un Flavivirus, simile al virus della febbre gialla, della Dengue, trasmessa da zanzare infette: è associata a sindrome di Guillain-Barré e aumento delle nascite di bambini con microcefalia congenita.
– Nipah è una grave zoonosi con un’alta mortalità, data da un Henipavirus.

Cos’è la malattia X?

Gli scienziati di tutto il mondo sono in allerta per ciò che l’OMS ha soprannominato Malattia X: un agente patogeno emergente che potrebbe rivelarsi letale come l’influenza spagnola del 1918-20.
Può sembrare strano, ma la Malattia X in realtà non esiste, o meglio, non esiste ancora.
La Malattia X dell’OMS costituisce la consapevolezza che un’epidemia seria internazionale potrebbe scaturire da un patogeno attualmente sconosciuto che causa malattie nell’essere umano. Insomma, ancora non la conosciamo, ma è molto probabile che esista già da qualche parte e che presto potrebbe trasformarsi in epidemia.
La malattia X non è un patogeno appena identificato, ma un “noto sconosciuto”. È una malattia scatenata da una mutazione biologica o forse da un incidente o da un attacco terroristico, che sorprende il mondo e si diffonde rapidamente.

Inserendola nell’elenco, l’OMS riconosce che le malattie infettive e le epidemie che ne derivano sono intrinsecamente imprevedibili. Come l’influenza spagnola che ha ucciso tra 50 e 100 milioni di persone tra il 1918 e il 1920, la Malattia X è la catastrofe che nessuno ha visto arrivare fino a quando non è troppo tardi.
È stata inclusa nell’elenco non per terrorizzarci, ma per garantire che la comunità sanitaria globale costruisca la capacità di recupero e le misure necessarie per affrontare tutte le minacce, non solo quelle prevedibili.
Le zoonosi tra le fonti più probabili di Malattia X
Tra le fonti più probabili di Malattia X vi sono le zoonosi.

Circa il 70% delle malattie scoperte nell’ultimo secolo erano zoonotiche, la febbre emorragica dell’ebola è un ottimo esempio. Si ritiene che la pandemia dell’Africa occidentale 2013-2016 sia iniziata quando un bambino di un anno fu morso da un pipistrello infettato dal virus ebola in Guinea. La malattia si diffuse a sua madre, alla sorella e alla nonna per poi uccidere più di 11.000 persone in Guinea, Liberia e Sierra Leone.
Pure l’HIV è una zoonosi. L’epidemia di HIV umana molto probabilmente iniziò quando qualcuno uccise e mangiò uno scimpanzé selvatico. Da allora ha contagiato 70 milioni di persone e ucciso 35 milioni di persone.

Il bestiame domestico è l’incubatore più probabile per la Malattia X. Grandi gruppi di animali da allevamento (polli, maiali e persino cammelli) tenuti in ambienti ravvicinati creano condizioni riproduttive ideali per le malattie zoonotiche. I virus, in costante mutamento, si spostano rapidamente dagli animali selvatici agli animali da allevamento e poi agli umani. Possono essere diffusi dalle zecche, ma la trasmissione più veloce è per via aerea.

La Malattia X potrebbe essere una mutazione di una malattia animale esistente, come l’influenza aviaria o la peste suina africana o potrebbe essere un agente patogeno nuovo di zecca che si muove dagli animali all’uomo. Quanto più coltiviamo, scaviamo terreni e colonizziamo luoghi sempre più remoti del pianeta, tanto più è probabile che entreremo in contatto con insetti e animali ancora sconosciuti. Abbattere la macchia africana per farne terreni agricoli o scavare miniere nella foresta pluviale brasiliana presenta un rischio costante di esposizione a nuove malattie zoonotiche.
Quindi, pur non esistendo, potrebbe comparire da un momento all’altro e l’aviaria H7N9 è tra le più probabili.

L’agente patogeno

I virus dell’influenza A sono suddivisi in sottotipi basati su due proteine sulla superficie del virus: l’Emoagglutinina (HA) e la Neuraminidasi (NA). La designazione del virus dell’influenza aviaria A (H7N9) lo identifica come avente HA del sottotipo H7 e NA del sottotipo N9.
I virus dell’influenza aviaria H7 sono un gruppo di virus influenzali che normalmente circolano tra gli uccelli.

Il nuovo virus dell’influenza A (H7N9) è il primo virus dell’influenza aviaria a bassa patogenicità che è stato documentato come causa di gravi malattie umane. Un ceppo dell’influenza aviaria è chiamato “a bassa patogenicità” o “altamente patogeno” in base alla sua capacità di causare malattie gravi e morte negli uccelli. Una differenza cruciale tra l’influenza aviaria ad alta patogenicità in circolazione A (H5N1) e il ceppo A a bassa patogenicità dell’influenza A (H7N9) è che gli uccelli infetti da A (H7N9) non mostrano segni di malattia, ma entrambi i virus sono in grado di trasmettersi all’uomo causando gravi malattie respiratorie, con un alto tasso di mortalità.

A(H7N9): un virus riassortito

Analisi di sequenza genica sul nuovo virus riassortante A(H7N9) hanno dimostrato che i geni sono di origine aviaria. A(H7N9) è infatti un virus dell’influenza aviaria ricombinante in cui i sei segmenti di RNA codificanti per le proteine interne sono strettamente correlati ai virus aviari A (H9N2) isolati dal pollame in Cina.

Il segmento che codifica l’emagglutinina (HA) appartiene al ceppo del virus dell’influenza aviaria euroasiatica A (H7) circolante in Cina e il segmento per la neuraminidasi (NA) appartiene al lignaggio Eurasiatico e presenta una stretta correlazione filogenetica con virus H7N9 isolati, nel 2011, da anatre selvatiche in Sud Corea ed è più simile ai virus aviario A (H11N9) e A (H7N9). I geni interni derivano, infine, da virus H9N2 circolanti in uccelli, in Asia orientale.

Tuttavia, le corrispondenze più vicine trovate per HA e NA sono considerevolmente meno correlate rispetto ai sei segmenti di RNA del gene interno.
L’analisi genetica ha, inoltre, dimostrato che sono presenti alcune mutazioni che favoriscono la replicazione virale nel mammifero, in quanto aumentano la capacità di legame a recettori cellulari di mammifero e consentono la replicazione virale a temperature prossime alla temperatura corporea normale dei mammiferi (che è inferiore a quella degli uccelli), il che potrebbe favorire la diffusione interumana.

L’evoluzione dei virus A (H7N9)

Dalla sorveglianza attiva, lo screening di archivi di virus e analisi evolutive è emerso che i virus A (H7) sono probabilmente trasferiti dall’anatra domestica alle popolazioni di pollo in Cina e poi riassortiti con l’influenza aviaria A (H9N2) per generare l’influenza A (H7N9) ceppo che ha colpito gli esseri umani. Il serbatoio per questo nuovo virus rimane sconosciuto, anche se una co-circolazione continua di genotipi multipli di A (H9N2) nel pollame allevato per un periodo più lungo potrebbe essere responsabile delle modifiche antigeniche e dell’adattamento ai polli.

Dati sperimentali hanno dimostrato che la suscettibilità e la trasmissione, così come la diffusione del virus negli uccelli, dipende dalle specie di uccelli. L’evoluzione dei virus A (H7N9) nella popolazione di pollame dal 2013 ha portato a un’eterogeneità genetica in diverse regioni della Cina.
Le caratteristiche genetiche del virus A (H7N9) sono preoccupanti per il loro potenziale pandemico, in particolare per il potenziale di riconoscere i recettori del virus dell’influenza umana e aviaria che influisce sulla capacità di causare una trasmissione prolungata da uomo a uomo o la capacità di replicarsi nell’ospite umano.

Questa costellazione genetica rende questo ceppo diverso dai virus dell’influenza aviaria in precedenza isolati A (H7N9), compresi quelli riportati negli uccelli in Europa. L’influenza A recentemente circolante (H7N9) in Cina finora non è stata rilevata in Europa, né negli uccelli selvatici, nel pollame domestico o nei viaggiatori che tornano da un’area colpita.

Un virus insolitamente pericoloso

La maggior parte delle infezioni umane con virus dell’influenza aviaria, tra cui il virus asiatico H7N9, si verificano dopo l’esposizione a pollame infetto o ad ambienti contaminati. I virus asiatici H7N9 continuano a circolare nel pollame in Cina. La maggior parte dei pazienti segnalati con infezione da virus H7N9 hanno avuto una grave malattia respiratoria (es. polmonite).

Questo è un virus insolitamente pericoloso per gli umani; è trasmesso dal pollame agli esseri umani più facilmente dell’H5N1. Inoltre, vi è preoccupazione perché, a differenza della forma virale H5N1, l’H7N9 non causa malattie visibili nel pollame, il che rende estremamente difficili la sorveglianza, la prevenzione e il controllo del virus nel pollame.
Sono stati identificati in Cina rari casi di diffusione limitata di questo virus da persona a persona, ma non ci sono prove di un’ampia diffusione diretta da persona a persona.

Alcune infezioni umane con virus H7N9 asiatico sono state segnalate al di fuori della Cina continentale, di Hong Kong o di Macao, ma queste infezioni si sono verificate tra persone che si erano recate in Cina prima di ammalarsi.
Inoltre, da quando è stato identificato per la prima volta (fine 2013), il virus è mutato già tre volte e potrebbe farlo ancora, con il rischio di sviluppare una nuova capacità di adattamento e facilità di trasmissione interumana.

Già fatto il salto di specie: dagli uccelli agli umani

I risultati del rilevante studio di Sutton e collaboratori, tra cui la nostra Ilaria Capua (Sutton T, Finch C, Shao H, Angel M, Chen H, Capua I, Cattoli G, Monne I, Perez DR. 2014. Airborne transmission of highly pathogenic H7N1 influenza in ferrets. J. Virol. 88:6623-6635. 10.1128/JVI.02765), dimostrano che un virus H7 aviario altamente patogeno può diventare capace di trasmissione aerea in un ospite mammifero, il che supporta la sorveglianza in corso e lo sviluppo del vaccino pandemico H7.

I risultati principali di questo studio sono che un ceppo altamente patogeno del virus dell’influenza aviaria H7N1 può essere adattato per diventare capace di trasmissione aerea in mammiferi, furetti, senza mutazioni che alterino la specificità del recettore.
Inoltre, la trasmissione non era associata alla perdita di virulenza. È stato dimostrato che i cambiamenti nella specificità recettoriale hanno un ruolo nella capacità dei virus dell’influenza aviaria di attraversare la barriera delle specie e si presume che questi cambiamenti siano essenziali. Il lavoro qui riportato mette in discussione questo paradigma, almeno per i virus dell’influenza del sottotipo H7, che sono stati recentemente oggetto di maggiore attenzione, poiché sono trasmessi agli umani.

Definizione di caso per la segnalazione

Caso probabile:
Criteri clinici:
– severa infezione respiratoria acuta (SARI Severe Acute Respiratory Infection) o
– sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS Acute respiratory distress syndrome).
Definizione di SARI: tutti i casi di sindrome simil-influenzale (vedi protocollo operativo INFLUNET www.iss.it/iflu) e difficoltà respiratoria che richiedono un ricovero ospedaliero in Unità di Terapia Intensiva.
Definizione di ARDS: sindrome da distress respiratorio acuto, caratterizzata da lesioni alveolari diffuse e aumento della permeabilità dei capillari polmonari, con incremento dell’acqua polmonare extracapillare, definito come edema polmonare non cardiaco. Clinicamente l’ARDS è caratterizzata da una dispnea grave, tachipnea e cianosi, nonostante la somministrazione di ossigeno, riduzione della compliance polmonare e infiltrati polmonari bilaterali diffusi a tutti i segmenti.
Secondo l’American European Consensus Conference, la diagnosi di ARDS può essere posta qualora siano presenti i seguenti criteri:
– insorgenza acuta della malattia;
– indice di ossigenazione PaOz/FiOz inferiore a 200 mmHg, indipendentemente dal valore PEEP (Positive End Expiratory Pressure);
– infiltrati bilaterali alla radiografia toracica in proiezione antero-posteriore;
– pressione di chiusura dei capillari polmonari (PCWP) inferiore a 18 mmHg, escludendo un’origine cardiaca dell’edema polmonare.
Criteri epidemiologici:
– Storia di recente viaggio (15 giorni precedenti la data inizio sintomi) in Paesi a dimostrata trasmissione del virus A(H7N9)1 e/o
– Stretto contatto (entro 15 giorni precedenti la data di inizio sintomi) con un caso confermato.
Contatto con un caso confermato
Si definisce contatto:
– chiunque (un operatore sanitario o un familiare) abbia prestato cura al paziente o che abbia avuto contatti fisici con il caso;
– chiunque sia stato nello stesso luogo (es. abbia convissuto o abbia visitato) di un caso probabile o confermato, quando il caso era sintomatico.

Caso confermato

Lo è qualsiasi paziente con virus A(H7N9) confermato in laboratorio, tramite RT-PCR.
Si ricorda inoltre che, nel contesto del rilevamento delle emergenze, ogni cluster di casi di gravi infezioni respiratorie acute ricoverati in ospedale, con o senza storia di viaggio o residenza in aree geografiche a rischio, deve essere segnalato e indagato, soprattutto tra gli operatori sanitari.

Segnalazione dei casi

Si rammenta che tutti i casi di influenza con conferma di laboratorio devono essere segnalati entro 24 ore con le modalità di notifica previste dal DM 15 dicembre 1990 per le malattie della Classe I.

I medici che hanno identificato:
1) un caso possibile o confermato come sopra definito,
2) un cluster di casi di gravi infezioni respiratorie acute in ospedale, devono fare la segnalazione al Ministero della Salute – Direzione Generale della Prevenzione, Ufficio V – Malattie Infettive e al Centro Nazionale di Epidemiologia, reparto Epidemiologia Malattie Infettive dell’ISS – secondo le modalità indicate nella Circolare del 9 gennaio 20132 per il Monitoraggio dell’andamento delle forme gravi e complicate di influenza stagionale (come da scheda allegata) tramite la registrazione sul sito web https://www.iss.it/Site/FLUFF100/login.aspx ovvero tramite trasmissione della scheda a malinf@sanita.it. Si raccomanda l’invio dei campioni di secrezioni respiratorie dei virus non tipizzati, negativi ai test per virus H1, H3 e H5 al Laboratorio Nazionale di Riferimento OMS per l’Influenza dell’ISS (CNI), secondo le modalità indicate nella Circolare 14 ottobre 2009 per il monitoraggio dei virus circolanti.

Diagnosi

Diagnostica di laboratorio Presso il Laboratorio Nazionale di riferimento dell’ISS (Centro Nazionale OMS per l’influenza): è stata già effettuata la verifica dei sistemi diagnostici e delle metodiche a disposizione dei laboratori regionali di riferimento, afferenti alla Rete Influnet, per la diagnosi differenziale nei confronti del virus A(H7N9).

La diagnosi di A(H7N9) viene effettuata attraverso test sierologici e l’isolamento del virus mediante tecniche di PCR sensibili. La disponibilità di test sierologici e la possibilità di isolare il virus mediante tecniche di PCR (Polymerase Chain Reaction) sensibili sono gli strumenti, attualmente utilizzati, per ampliare le conoscenze sulla diffusione del virus nella comunità, i documenti di riferimento a livello internazionale sono quello dell’OMS “Real time RT-PCR Protocol for the Detection of A(H7N9) Influenza Virus” http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/cnic_realtime_rt_pcr_protocol_a_h7n9.pdf e per l’Unione Europea, quello dell’European Centre for Disease Prevention and Control Ecdc. Diagnostic preparedness in Europe for detection of avian influenza A(H7N9) viruses, aprile 2013 https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/avian-influenza-H7N9-microbiology-diagnostic-preparedness-for-detection.pdf.

Incubazione

Il periodo di incubazione per LPAI (low-pathogenic avian influenza) potrebbe variare tra i diversi ceppi, per A(H7N9) il periodo di incubazione medio è stato stimato in 6 giorni, con un intervallo di 1-10 giorni (4).

Come si manifesta?

Le infezioni da influenza H7 nell’uomo sono rare, ma sono state confermate in tutto il mondo da persone che hanno contatti diretti con uccelli infetti. La maggior parte delle infezioni da influenza H7 sono lievi con congiuntiviti e lievi sintomi alle vie aeree superiori, ma non è così per i casi di A(H7N9). Secondo l’OMS, i sintomi più comuni nei pazienti con A(H7N9) sono: febbre, astenia, tosse e dispnea, che possono progredire in una grave polmonite e in una grave sindrome respiratoria acuta. Alcuni pazienti hanno avuto insufficienza renale acuta e insufficienza multiorgano.

Le complicanze

Il virus può anche sovraccaricare il sistema immunitario, causando ipercitochinemia (tempesta di citochine), reazione immunitaria potenzialmente fatale. È possibile giungere a shock settico e insufficienza d’organo.
In un articolo del New England Journal of Medicine, i medici hanno riferito che la maggior parte dei pazienti con casi confermati di infezione da virus H7N9 erano gravemente malati e che circa il 20% era deceduto per sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) o insufficienza multiorgano (Li, Q.; Zhou, L.; Zhou, M.; Chen, Z.; Li, F.; Wu, H.; Xiang, N.; Chen, E.; et al. (April 24, 2013). “Preliminary Report: Epidemiology of the Avian Influenza A (H7N9) Outbreak in China”. New England Journal of Medicine. 370 (6): 520-32. doi:10.1056/NEJMoa1304617. PMID 23614499. Archived from the original on May 2, 2013. Retrieved April 25, 2013).

La febbre e la tosse sono stati i sintomi più comuni, con vomito e diarrea che appaiono in una proporzione minore di casi. La congiuntivite, una scoperta comune con precedenti infezioni umane con virus H7 aviari, non era una caratteristica segnalata delle infezioni da A (H7N9) in Cina. La polmonite e l’insufficienza respiratoria sono state segnalate in gran parte dei casi identificati in Cina, con conseguenti alti tassi di ospedalizzazione, ammissione alle Unità di Terapia Intensiva e casi fatali. Sono state osservate alte frequenze di comorbilità mediche di base. Alcuni casi lievi sono stati identificati anche attraverso test approfonditi su pazienti ambulatoriali con malattia simil-influenzale, suggerendo che l’A (H7N9) presenta un ampio spettro clinico.

Terapia

Studi del virus A (H7N9) isolati dall’uomo suggeriscono che è resistente agli agenti antivirali adamantani ma suscettibile agli inibitori della neuraminidasi oseltamivir e zanamivir. Tuttavia, in diversi casi sono state documentate sostituzioni di Arg292Lys nella neuraminidasi virale associata a ridotta suscettibilità agli inibitori della neuraminidasi dopo l’inizio del trattamento con oseltamivir.
Uno studio, descrivendo un cluster familiare con probabile trasmissione da uomo a uomo, ha rilevato una sostituzione di aminoacidi nel gene PB2, due nuove mutazioni nel NA e sei nel gene PB2, che non erano presenti nei campioni isolati nella prima ondata del 2013, che hanno mostrato una resistenza all’oseltamivir, pur dimostrandosi sensibili al peramivir. L’OMS raccomanda il trattamento antivirale con un inibitore della neuraminidasi il più presto possibile per i pazienti con infezione sospetta o confermata da A (H7N9) (4).

Vaccini

Attualmente non è ancora disponibile il vaccino per la prevenzione dell’infezione da virus A(H7N9) ma, essendo ormai stato isolato e caratterizzato il virus dai primi casi, la selezione del ceppo virale per lo sviluppo del vaccino è già stata avviata. L’OMS, in collaborazione con i partner, continuerà a caratterizzare tali virus per individuare quelli che possono rappresentare i migliori candidati per la produzione di un vaccino, se necessario (7).
Gestione dei casi che arrivano all’osservazione sanitaria. I documenti dell’OMS, dei CDC, del Ministero della Salute, analogamente all’esperienza SARS, MERS, forniscono utili indicazioni in proposito.

Casi che arrivano all’osservazione del MMG o del Servizio di Guardia Medica

Il MMG o il Servizio di Guardia Medica che abbia, nel corso d’una pandemia, il sospetto di trovarsi di fronte a un caso d’una grave forma d’influenza aviaria, come per esempio di H5N1 o H7N9: sulla base dell’epidemiologia, dell’anamnesi e dei sintomi presentati è opportuno che invii il paziente, in ambulanza, attrezzata ad hoc, presso un Ospedale sede di Divisione o Unità Operativa di Malattie Infettive, avvisando tempestivamente il Servizio di Pronto Soccorso di tale invio e del sospetto diagnostico, al fine di rendere agevoli le operazioni di triage e di sicurezza per gli operatori.

Per ragioni di spazio non si è potuto entrare nel merito delle misure di prevenzione e di protezione collettiva e individuale nei riguardi del personale sanitario e a tutela del rischio di contaminazione dei degenti nosocomiali: trasporto del paziente, gestione dei casi, isolamento. Dettagliate indicazioni in argomento compariranno in un articolo pubblicato sul prossimo numero.

Bibliografia

1) WHO. Responding to the avian influenza pandemic threat. 2005. http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_05_8-EN.pdf
2) W.H.O. Analysis of recent scientific information on avian influenza A(H7N9) virus. http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/avian_influenza/riskassessment_AH7N9_201702/en/
3) W.H.O. List of Blueprint priority diseases. http://www.who.int/blueprint/priority-diseases/en/
4) W.H.O. Frequently Asked Questions on human infection with influenza A(H7N9) virus, China. World Health Organization. 5 April 2013. Retrieved 9 April 2013
5) E.C.D.C. Avian influenza A(H7N9) viruses https://ecdc.europa.eu/en/zoonotic-influenza/facts/faq-H7N9
6) Ministero della Salute – Cina, il punto della situazione sul virus A (H7N9)http://www.sanita.it/Malinf_gestione/Rischi/documenti/469-13.pdf
7) Ministero della Salute – Circolare “Infezione da Virus Influenzale A (H7N9) nell’uomo” http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=46037&parte=1%20&serie=
8) Gao R, Cao B, Hu Y, Feng Z, Wang D et al. Human Infection with a Novel Avian-Origin Influenza A (H7N9) Virus. N Engl J Med. 2013 Apr 11

Luciano Villa
Medico Competente, Specialista in: Medicina del Lavoro, Igiene e Medicina Preventiva, Malattie Infettive.
Matteo Petracca
ASST Azienda Socio Sanitaria Territoriale della Valtellina e dell’Alto Lario, Struttura di Medicina del Lavoro

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