L’OMS avverte che l’influenza aviaria ha sempre avuto un potenziale pandemico e il nuovo ceppo H7N9 desta preoccupazione (1).
Si sa anche che tutti i virus influenzali i tipo A (umani e animale) vanno incontro a frequenti cambiamenti. Si teme quindi che l’attuale virus aviario H7N9, così come si teme per il suo virus “cugino” aviario H5N1, possa combinarsi con i virus dell’influenza che normalmente colpiscono l’uomo, generando ipoteticamente un nuovo ceppo pericoloso.
A ragione il tanto temuto virus aviario H5N1 è stato isolato per la prima volta nel 1997 ed ha avuto 19 anni per fluttuare facendo qualche centinaio di vittime.
Ha avuto la possibilità di causare una pandemia mondiale, ma sembra che non lo farà. Ma l’H7N9 è più giovane e più forte e ora sta aspettando la sua opportunità. E non va tuttavia dimenticato che sono stati osservati piccoli gruppi di trasmissione interumana del virus H7N9.
Pianificare la prevenzione
Pertanto, gli operatori sanitari che si prendono cura di coloro che sono sospettati o confermati di avere un’infezione da A (H7N9) devono applicare adeguate misure di prevenzione e controllo delle infezioni (precauzioni standard).
L’applicazione coerente in tutte le situazioni sanitarie in ogni momento, in conformità con le linee guida nazionali, è di vitale importanza e lo stato di salute degli operatori sanitari deve essere monitorato da vicino, il che è a tutela no solo degli operatori sanitari, ma della salute dei pazienti stessi e della popolazione in generale.
L’OMS ha prodotto linee guida sul controllo delle infezioni nelle strutture sanitarie e nella gestione dei rischio biologico in laboratorio (1, 2, 3).
Raccomandazioni dell’OMS per la gestione dei casi dei virus H5N1 o H7N9
Sulla base della situazione attuale e delle informazioni disponibili, l’OMS raccomanda di:
• segnalare tempestivamente i casi accertati di influenza da virus A non tipizzabile, secondo quanto previsto dal Regolamento sanitario internazionale;
• inviare con urgenza i virus non tipizzati, negativi ai test per virus H1, H3 e H5, al Centro di riferimento OMS per l’influenza, per ulteriori analisi;
• applicare la stessa strategia di sorveglianza utilizzata per le infezioni umane da virus aviari ad alta patogenicità come il virus A(H5N1) o A (H7N9);
• sospettare sempre un’infezione umana da virus influenzale in ogni persona di ritorno dalla Cina che si presenti con una grave malattia respiratoria acuta;
• adottare linee guida standard per il controllo delle infezioni e per la ricerca dei contatti di caso;
• indagare cluster di gravi infezioni respiratorie e le infezioni respiratorie in operatori sanitari, che si sono occupati di pazienti con grave patologia respiratoria acuta (3).
Casi che arrivano all’osservazione di un Servizio di Pronto Soccorso di una struttura sanitaria NON sede di Divisione o Unità Operativa Malattie Infettive
Chiunque si presenti a queste strutture con sintomi d’una grave forma d’influenza aviaria, come per esempio di H5N1 o H7N9, è opportuno che sia rapidamente indirizzato, da parte degli addetti al triage, in un’area separata per minimizzare la possibile trasmissione dell’agente e dotato di facciale filtrante o mascherina con filtro facciale a media efficienza (FFP2) senza valvola secondo le norme UNI EN 149 2001.
Idonei dispositivi di protezione individuale-DPI contro il rischio biologico devono essere utilizzati dagli operatori sanitari del Pronto Soccorso che si occupano dell’assistenza diretta del paziente, essi devono, inoltre eseguire un corretto lavaggio delle mani prima e dopo il contatto con altri pazienti, dopo attività che possono causare contaminazione e dopo aver tolto i guanti protettivi.
I casi sospetti
I casi sospetti è bene che siano inviati per le successive determinazioni ad una struttura ospedaliera dotata di Struttura di Malattie Infettive avvisando tempestivamente il Servizio di Pronto Soccorso di tale invio e del sospetto diagnostico al fine di rendere agevoli le operazioni di triage e di sicurezza per gli operatori.
Trasporto del paziente
I soggetti con sintomi ascrivibili a sospetta grave forma d’influenza aviaria, come ad esempio di H5N1 o H7N9 è opportuno che siano trasportati esclusivamente con ambulanza, dotando gli operatori dei Servizi d’Ambulanza (debitamente informati-formati sul rischio e sulle misure di prevenzione inerenti) degli idonei DPI contro il rischio biologico.
Durante il trasporto si dovrà far indossare al paziente la suindicata mascherina con filtro facciale a media efficienza secondo le norme UNI EN 149 2001 (FFP2) senza valvola. Se tali misure vengono strettamente e continuativamente osservate, non si rende necessaria la disinfezione dell’automezzo.
Gestione dei casi che arrivano a un ospedale sede di struttura di Malattie Infettive
Per ridurre la possibile trasmissione dell’agente virale, tutti i casi di sospetta forma d’influenza aviaria, come ad esempio di H5N1 o H7N9 che si presentino a queste strutture, o vengano qui trasferiti, è opportuno che siano prontamente collocati, da parte dei preposti al triage, in un’area separata dagli altri pazienti in attesa.
Questi pazienti è auspicabile che siano subito dotati di facciale filtrante o mascherina con filtro a media efficienza (FFP2) senza valvola secondo le norme UNI EN 149 2001.
È indispensabile dotare degli idonei Dispositivi di Protezione Individuale contro il rischio biologico gli operatori sanitari del Pronto Soccorso e tutti coloro che prestano assistenza diretta al paziente; essi dovranno inoltre eseguire un accurato e corretto lavaggio delle mani prima e dopo il contatto con altri pazienti, dopo attività che possono causare contaminazione e dopo aver tolto i guanti protettivi.
Definizione e osservazione del caso
Il medico infettivologo che osserva il caso sospetto è tenuto a occuparsi anche della sua definizione secondo la classificazione del Ministero della Salute e dell’OMS.
Una volta esplicitato formalmente il sospetto diagnostico il medico compila la segnalazione che invia tempestivamente al Ministero della Salute, all’Assessorato Regionale alla Sanità e al Servizio Igiene Pubblica dell’ASL in cui è stato diagnosticato il caso sospetto.
Le Strutture di Malattie Infettive devono tenere sotto osservazione il caso sospetto d’una grave forma d’influenza aviaria, come per esempio di H5N1 o H7N9, adottando le idonee misure d’isolamento ed è opportuno che allertino l’ospedale regionale di riferimento per le malattie infettive, in modo da provvedere rapidamente al trasporto in caso di aggravamento delle condizioni cliniche o radiologiche, comunque quando il paziente possa essere definito caso probabile.
Il trasporto dovrà avvenire nelle migliori condizioni fattibili per l’ammalato, che dovrà indossare, se in grado di tollerarla in rapporto alle sua condizioni respiratorie, un facciale filtrante o mascherina con filtro facciale a media efficienza (FFP2) senza valvola.
Le procedure di sicurezza
È fondamentale che il personale sanitario addetto all’assistenza sanitaria dei pazienti con sospetta o probabile d’una grave forma d’influenza aviaria, come per esempio di H5N1 o H7N9 (debitamente informato-formato sul rischio e sulle misure di prevenzione inerenti) osservi strettamente le precauzioni standard per la prevenzione della trasmissione di agenti infettivi mediante goccioline di saliva, aerosol e contatti con fluidi corporei.
I compiti degli operatori sanitari
In particolare, gli operatori sanitari che si occupano del paziente in regime di ricovero, dovranno rigorosamente indossare idonei DPI per il rischio biologico ed eseguire un corretto lavaggio delle mani prima e dopo il contatto con altri pazienti, dopo attività che possono causare contaminazione e dopo aver tolto i guanti protettivi.
Il compito del Medico Competente
È compito dei Medici Competenti delle Aziende Ospedaliere col Servizio di Prevenzione e Protezione provvedere alla stesura, condivisione e diffusione, la più ampia possibile, delle procedure di sicurezza per la protezione individuale degli operatori addetti alla cura dei pazienti, avviando i necessari provvedimenti in caso di sospetto contatto con i liquidi biologici dei pazienti stessi.
Alcune misure di prevenzione
Fatto salvo che durante l’assistenza sanitaria di pazienti con sospetta o probabile d’una grave forma d’influenza aviaria, come per esempio di H5N1 o H7N9, va raggiunta la stretta adesione alle precauzioni standard per la prevenzione di trasmissione d’agenti infettivi da contatti con fluidi corporei (goccioline di saliva, aerosol), per evitare possibili esposizioni indebite al virus, occorre rispettare la separazione dei casi sospetti di d’una grave forma d’influenza aviaria, come ad esempio di H5N1 o H7N9 dagli altri pazienti.
Come realizzare l’isolamento?
Questi pazienti è opportuno che siano isolati in locali con pressione negativa e porta chiusa, o in stanze singole con bagno wc dedicato, oppure con pazienti affetti dalla stessa patologia (tenendo sempre distinti i casi sospetti da quelli probabili), in stanze a più letti con sistema di aerazione indipendente.
Se non è disponibile una fonte indipendente di ventilazione, occorre disinserire il sistema di condizionamento dell’aria, se centralizzato, provvedendo a un’adeguata ventilazione mediante l’apertura delle finestre, che non devono affacciarsi alle immediate adiacenze di vie di transito.
In base al D.Lgs. 81/08 l’intero personale, incluso quello ausiliario, deve essere debitamente informato e formato al rischio e alle sue misure di prevenzione, nonché alle modalità necessarie per il controllo delle infezioni nell’ambito della cura di tali pazienti.
Il responsabile della struttura ed il caposala, in quanto preposti, devono provvedere alla vigilanza ai fini della verifica delle misure di sicurezza dal rischio.
Materiali monouso
Nella terapia e nell’assistenza di pazienti con sospetta o probabile grave forma d’influenza aviaria, come ad esempio di H5N1 o H7N9, vanno utilizzati, come consuetudine, materiali monouso. Nel caso in cui fosse necessario riutilizzare dispositivi medici, questi devono essere sottoposti a sterilizzazione secondo le istruzioni fornite dai produttori.
Evitare spostamenti del paziente
Per evitare possibili diffusioni del virus è chiaramente raccomandabile d’evitare il più possibile gli spostamenti dei casi probabili d’una grave forma d’influenza aviaria, come per esempio di H5N1 o H7N9.
Il personale di qualsiasi grado e funzione che entra nella stanza d’isolamento deve essere protetto da idonei dispositivi di protezione individuale: copricapo, maschera facciale filtrante certificato per il rischio da agenti biologici, guanti (un solo paio), visiera protettiva o occhiali, camice monouso, grembiule, soprascarpe monouso.
Evitare, non dimentichiamolo, l’utilizzo di mascherine chirurgiche dal momento che sono inefficaci a trattenere i virus dell’influenza aviaria, come ad esempio di H5N1 o H7N9.
L’inchiesta epidemiologica
Il Dipartimento di Prevenzione dell’ASL, competente per territorio, esegue l’inchiesta epidemiologica di tutti i contatti stretti riferiti dal paziente.
Il reparto di ricovero del paziente dovrà garantire la massima collaborazione agli operatori del Dipartimento di Prevenzione fornendo tutte le informazioni raccolte durante l’anamnesi dal paziente.
L’inchiesta epidemiologica è finalizzata alla ricerca dei contatti stretti del caso probabile a partire dalla data d’inizio della sintomatologia respiratoria. Tutti i contatti vanno debitamente informati della necessità di segnalare immediatamente i sintomi riportati, connessi alla definizione di caso sospetto, e sottoposti a sorveglianza sanitaria per un periodo non inferiore a dieci giorni.
La sorveglianza dei contatti
La sorveglianza va portata a termine direttamente dal Dipartimento di Prevenzione e può constare in appuntamenti telefonici concordati.
Durante il periodo di sorveglianza, è opportuno che il contatto non porti avanti le sue normali attività, ma si trattenga nella propria dimora evitando, per quanto possibile, d’essere fonte di contagio per altri, come per esempio: evitare di rispondere alla porta o trattenersi con visitatori, dovrà invece dormire in un locale distinto dagli altri conviventi, usufruire di un sevizio igienico dedicato, disporre di stoviglie, piatti e biancheria ad hoc (meglio monouso), indossare un facciale filtrante FFP2 senza valvola, evitare i contatti coi famigliari e monitorare la temperatura corporea.
Se il contatto dovesse presentare la sintomatologia caratteristica d’una grave forma d’influenza aviaria, come per esempio di H5N1 o H7N9, il Dipartimento di Prevenzione è opportuno che consigli il trasferimento presso il più vicino nosocomio sede di struttura di Malattie Infettive, per gli opportuni accertamenti.
Adeguate misure di controllo
Nel caso d’una epidemia con trasmissione del virus all’interno di strutture sanitarie, tra cui la diffusione dai pazienti agli operatori sanitari, l’Oms raccomanda agli operatori sanitari di applicare costantemente adeguate misure di controllo e di prevenzione delle infezioni in generale e delle infezioni respiratorie, in particolare.
In base alla normativa di riferimento, D.Lgs. 81/08 e successive modifiche e integrazioni, trattandosi di rischio biologico, è necessario, a seguito del procedimento di valutazione dei rischi, porre in atto, nel caso di rischio d’esposizione potenziale al virus dell’influenza aviaria, come per esempio di H5N1 o H7N9, gli interventi di prevenzione e protezione collettiva e personale previsti, incluse le misure di riduzione e d’abbattimento del rischio, l’informazione e la formazione del personale, nonché la sorveglianza sanitaria.
Nell’assistenza sanitaria di pazienti affetti da una sospetta o probabile grave forma d’influenza aviaria, come per esempio di H5N1 o H7N9, si raccomanda la stretta adesione alle precauzioni standard per la prevenzione di trasmissione d’agenti infettivi a causa di contatti con fluidi corporei, goccioline di saliva, aerosol.
Ai fini della protezione degli operatori sanitari esposti al rischio d’influenza aviaria, come ad esempio di H5N1 o H7N9, occorre quindi codificare le procedure per la corretta protezione individuale degli operatori addetti alla cura dei pazienti e avviare i necessari provvedimenti in caso di sospetto contatto con i liquidi biologici dei pazienti stessi.
Il D.Lgs 81/08 per la tutela della salute del personale sanitario
Il D.Lgs 81/08 costituisce comunque lo strumento fondamentale per l’applicazione delle misure di tutela in ogni singolo luogo di lavoro.
In particolare, occorre il coinvolgimento attivo, ognuno per le proprie competenze:
– del datore di lavoro (direttore generale),
– dei dirigenti (direttore sanitario, direttore di presidio ospedaliero e di struttura) e
– preposti (caposala),
– del RSPP responsabile del servizio di prevenzione-protezione,
– del MC medico competente e
– dei RLS rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza.
L’attuazione delle misure di tutela deve avvenire nel rispetto delle previsioni del D.Lgs 81/08 ed essere conseguenti al processo di valutazione dei rischi indicato dal D.Lgs 81/08. In tali situazioni, siccome esiste un’esposizione ad agenti biologici, il medico competente deve collaborare sempre alla valutazione del rischio; inoltre devono essere predisposti programmi di sorveglianza sanitaria secondo le previsioni del D.Lgs 81/08.
Queste misure, e soprattutto l’adozione dei dispositivi individuali di protezione (in seguito indicati come DPI), devono tenere conto della contemporanea presenza di altri fattori di rischio e di condizioni operative che ne potrebbero vedere condizionato l’uso, anche causando una riduzione della loro efficacia protettiva.
La stanza dove ricoverare il paziente
Le strutture sanitarie dovrebbero ricoverare i casi di sospetta d’una grave forma d’influenza aviaria, come ad esempio di H5N1 o H7N9, in stanze singole (provviste di finestra non guardante immediatamente su aree di transito), con annesso bagno (wc, lavandino a comandi non manuali e doccia), con anticamera filtro in cui sono collocati da un lato i contenitori chiusi per rifiuti speciali ospedalieri RSO (inclusi i DPI dimessi dal personale) e dall’altro un armadio deposito per gli indumenti non contaminati (comprendenti anche i dispositivi di protezione personale DPI, incluse le visiere) e i presidi per la disinfezione con un punto di disinfezione con lavandino a comandi non manuali e distributore (a muro) con una soluzione detergente disinfettante di provata efficacia contro virus e batteri, un contenitore di raccolta dei dispositivi riutilizzabili (per esempio, le visiere o gli occhiali).
L’impianto di climatizzazione, qualora presente, deve essere dedicato per il locale d’isolamento, altrimenti, se allacciato all’impianto generale dell’edificio, occorre sezionarlo o disinserirlo. L’impianto di ventilazione deve garantire 6-9 ricambi d’aria all’ora, ponendo l’ambiente in depressione verso le aree adiacenti. L’aria aspirata deve essere veicolata fuori dall’edificio e ben lontano dai condotti d’approvvigionamento, altrimenti, se in ricircolo, deve essere filtrata da adeguati filtri HEPA.
L’assistenza al paziente
Al paziente deve essere offerta l”assistenza e la terapia necessaria, inclusa l’eventuale ventilazione assistita per intubazione. Si dovrebbero tuttavia evitare le terapie e le manovre che provocano l’emissione d’aerosol come per esempio: la nebulizzazione di broncodilatatori, broncoscopia, gastroscopia, fisioterapia toracica e qualsiasi altra azione che può favorire l’emissione d’escrezioni delle vie respiratorie.
Nel caso fosse strettamente necessario portare a termine qualsiasi intervento sul paziente che può verosimilmente indurre l’emissione d’escreato si dovranno prendere delle precauzioni aggiuntive.
È opportuno evitare il più possibile i trasferimenti dei casi probabili d’una grave forma d’influenza aviaria, come per esempio di H5N1 o H7N9, che, per contenere la diffusione di goccioline dovranno essere sempre dotati di maschera FFP2 senza valvola d’espirazione, altrimenti verrebbe espulsa l’aria da loro espirata senza essere filtrata.
In caso d’assoluta necessità, seguendo sempre la via più breve, è bene prevedere percorsi e ascensori dedicati, liberi dal passaggio d’operatori e utenti, almeno al momento del passaggio del malato, sempre debitamente protetto con facciale filtrante FFP2 senza valvola d’espirazione.
Norme per i visitatori
I visitatori non dovrebbero essere autorizzati, o, quantomeno, limitati il più possibile, valutando caso per caso, sotto la responsabilità del responsabile della struttura. I visitatori devono ricevere adeguate istruzioni sulle modalità igieniche da osservare a contatto con il paziente, incluso il lavaggio delle mani.
Al loro ingresso nella camera del paziente, essi dovranno indossare adeguati facciali filtranti certificati per la protezione da agenti biologici classificati come dispositivo di protezione individuale (DPI) in III categoria con certificazione CE di Tipo per la protezione da agenti biologici del gruppo 2 e 3 elencati nell’Allegato III della Direttiva 54/2000/CE (recepito in Italia all’Allegato XLVI del D.Lgs. 81/2008) e gli altri DPI sottoindicati.
Il personale che accede alla stanza d’isolamento è opportuno che indossi i seguenti dispositivi di protezione individuale: idonei facciali filtranti certificati per la protezione da agenti biologici, guanti (un solo paio), visiera protettiva o occhiali, camice monouso, grembiule, soprascarpe monouso, copricapo monouso, come successivamente specificatamente descritto.
La sanificazione della stanza di isolamento del paziente
Per evitare l’esposizione potenziale a materiali contaminati, nell’area d’ammissione d’un paziente affetto da d’una grave forma d’influenza aviaria, come per esempio di H5N1 o H7N9, si dovrebbero evitare tutte le attività di sanificazione non strettamente necessarie. Da questo momento in poi tutte le pulizie vanno effettuate con materiale monouso.
Lo stesso accorgimento vale per le posate, gli articoli per la pulizia personale e i dispositivi medici. Gli effetti letterecci e la biancheria del paziente vanno predisposti all’interno della stanza per l’inoltro in lavanderia, e immessi in doppio involucro di plastica impermeabile.
Il personale deputato a tale preparazione, come della sanificazione, deve essere dotato d’idonei DPI, dopo aver ricevuto un’adeguata informazione e formazione sui rischi e sulle modalità di prevenzione.
I locali di degenza in isolamento devono essere sanificati con disinfettanti ad ampio spettro (attivi su batteri, funghi, e virus) di collaudata efficacia. Oltre a indossare appropriati DPI per tutto il tempo di stazionamento nella zona a rischio, il personale incaricato della pulizia è bene che osservi le procedure igienico preventive sottoesposte, in particolare sul corretto utilizzo dei DPI e sul lavaggio delle mani.
Nel procedere alla sanificazione del locale d’isolamento, gli addetti alla sanificazione dovranno considerare come le più contaminate, e quindi le più a rischio, quelle superfici che si trovano nelle immediate vicinanze al punto di stazionamento del paziente; in particolare la zona attorno al letto, il comodino, il letto stesso, le maniglie, i dispositivi medici e tutte le superfici orizzontali, incluso tutto il pavimento.
Gli avanzi alimentari del paziente vanno smaltiti come rifiuti speciali ospedalieri. Si raccomanda d’evitare il trasferimento manuale dei rifiuti, che dovranno sempre essere contenuti in contenitori sigillati a prova di rottura e opportunamente etichettati; per questa incombenza è meglio provvedere al trasporto di questi rifiuti su carrelli.
Le precauzioni standard, le norme igieniche, vanno osservate anche nella manipolazione dei rifiuti, indossando sempre i DPI adatti alla situazione di rischio.
Per ragioni di spazio non si è potuto entrare nel merito delle misure di prevenzione e di protezione collettiva ed individuale nei riguardi del personale sanitario e a tutela del rischio di contaminazione dei degenti nosocomiali: la scelta dei DPI e disinfezione. Dettagliate indicazioni in argomento compariranno in un articolo pubblicato sul prossimo numero.
Bibliografia
1. WHO. Responding to the avian influenza pandemic threat. 2005. http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_05_8-EN.pdf
2. E.C.D.C. Avian influenza A(H7N9) viruses https://ecdc.europa.eu/en/zoonotic-influenza/facts/faq-H7N9
3. Ministero della Salute – Circolare “Infezione da Virus Influenzale A (H7N9) nell’uomo” http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=46037&parte=1%20&serie=
4. CDC Centers for Disease Control and Prevention. Avian Influenza: Information for Health Professionals and Laboratorians 2018 https://www.cdc.gov/flu/avianflu/healthprofessionals.htm
5. CDC Centers for Disease Control and Prevention. Interim Guidance for Infection Control Within Healthcare Settings When Caring for Confirmed Cases, Probable Cases, and Cases Under Investigation for Infection with Novel Influenza A Viruses Associated with Severe Disease. 2018. https://www.cdc.gov/flu/avianflu/novel-flu-infection-control.htm
6. CDC Centers for Disease Control and Prevention. Interim Guidance on Follow-up of Close Contacts of Persons Infected with Novel Influenza A Viruses Associated with Severe Human Disease and on the Use of Antiviral Medications for Chemoprophylaxis 2018. https://www.cdc.gov/flu/avianflu/novel-av-chemoprophylaxis-guidance.htm
7. Piano nazionale in preparazione della pandemia, Ministero della Salute http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_501_allegato.pdf
8. Regione Lombardia: Nota n. 4975 del 12.02.2015 – Indicazioni operative per la valutazione, scelta e corretto utilizzo dei dispositivi per la protezione individuale da rischio biologico in ambito sanitario.
Luciano Villa
medico competente Specialista in: Medicina del Lavoro, Igiene e Medicina Preventiva, Malattie Infettive
Matteo Petracca
ASST Azienda Socio Sanitaria Territoriale della Valtellina e dell’Alto Lario, Struttura di Medicina del Lavoro
