I problemi dell’oculistica – dalla gestione delle urgenze a livello ospedaliero alle cronicità a livello territoriale – sono stati oggetto di un approfondimento nell’ambito del 101° congresso della Società Italiana di Oftalmologia.
Nel corso del simposio, organizzato con l’Associazione Sindacale dei Medici Oculisti e Ortottisti Italiani, è emersa la necessità di dotarsi di una nuova organizzazione ospedaliera, unitamente a una nuova governance di carattere territoriale, per la gestione dei pazienti cronici.
L’oculistica è una branca della medicina considerata “Cenerentola”. La gestione delle patologie oculari e degli interventi che devono essere eseguiti con tempestività, pena una prognosi peggiore per il paziente, è stata relegata in modo pressoché totale al regime ambulatoriale a causa della scarsità dei posti letto e delle lunghe liste d’attesa. Emerge quindi la necessità di una nuova organizzazione a livello ospedaliero e di una governance a livello territoriale per la gestione dei pazienti con patologie oculari croniche.
Gestione delle urgenze a livello ospedaliero
Alcune patologie oculari richiedono un intervento accurato e tempestivo. Dai referti di Pronto Soccorso si rileva che le visite si concentrano sul solo occhio sede del disturbo o del trauma. Si trascura quindi l’importanza della comparazione, che nel caso di organi pari è importante per una diagnosi più sicura.
Il problema cruciale dell’oculistica risiede, però, nella mancanza di posti letto e nel fatto che la quasi totalità degli interventi è effettuata in day hospital, aspetto che rende complessa la ricerca di posti letto per interventi di urgenza.
Secondo le linee guida ministeriali e regionali, andrebbero eseguiti in regime di ricovero solo alcuni interventi che prevedono anestesia generale o che si pratichino su pazienti non dimissibili in giornata per motivi vari.
Il paradosso dell’oculistica
I Pronto Soccorso degli ospedali monospecialistici oftalmici accolgono pazienti che giungono motu proprio, mentre i Dipartimenti di Emergenza e Accettazione accolgono pazienti spesso più complessi quali i politraumatizzati trasportati dal 118.
Purtroppo, però, spesso si è di fronte a un’organizzazione insufficiente con difficoltà nel dirottare il paziente in un reparto di ospedale classificato hub o in quello specialistico di riferimento. Paradossalmente, poi, gli ospedali monospecialistici, retaggio della legge Mariotti del 1968, non possono prestare cure ai pazienti complessi pur disponendo di posti letto, mentre gli ospedali hub, chiamati a intervenire sui casi di maggior complessità, ne sono carenti.
La gestione dei pazienti cronici sul territorio
Le malattie croniche, destinate a triplicare nel prossimo ventennio, complice l’invecchiamento progressivo della popolazione, possono essere fortemente invalidanti, come nel caso delle malattie della vista. L’OMS ha stimato 161 milioni di soggetti con gravi problemi della vista: 37 milioni di ciechi bilaterali e 124 milioni di ipovedenti.
Le patologie croniche sono quelle che più spesso determinano disabilità gravi, come il glaucoma, che rappresenta un’importante causa di cecità sia nei paesi industrializzati sia in quelli in via di sviluppo e la degenerazione maculare legata all’età.
Degenerazione maculare senile e glaucoma sono quindi i principali responsabili della perdita della vista negli over 60, mentre la retinopatia diabetica colpisce prevalentemente i soggetti in età lavorativa.
Si tratta di patologie a elevato impatto economico e sociale, arginabili solo grazie a strategie di sanità pubblica che puntino alla diagnosi precoce e all’accesso rapido alle terapie più efficaci. Tuttavia, emerge che in Italia il 70% della popolazione affetta da degenerazione maculare senile non ha accesso, o lo ha solo parzialmente, a quello che attualmente è considerato il gold standard terapeutico.
Un ritorno al territorio per prevenzione e diagnosi precoce
Nel nostro Paese l’accesso alle diagnosi e alle cure per il paziente con patologie oculari croniche è inferiore rispetto agli altri Paesi europei, il che comporta un ritardo nella diagnosi che vanifica la finestra terapeutica.
L’evoluzione del SSN impone il progressivo ritorno alla funzione dell’ospedale come struttura per acuti mentre la cronicità deve avvalersi della sanità territoriale che, adeguatamente attrezzata in termini di personale e apparecchiature, è in grado di gestire la cronicità.
La sfida della moderna oftalmologia territoriale è l’early detection e la governance delle malattie croniche attraverso strategie di prevenzione: in primis l’educazione sanitaria e la correzione dei fattori di rischio, unitamente alla diagnosi precoce attraverso programmi di screening selettivo, e alla gestione delle malattie croniche con la terapia, il recupero e la riabilitazione.
Un aiuto importante nel miglioramento delle diagnosi e nel trattamento precoce di queste patologie è certamente rappresentato dall’innovazione digitale, sia attraverso l’uso degli algoritmi sia attraverso l’utilizzo dell’intelligenza artificiale.
I nuovi algoritmi possono difatti permettere la diagnosi precoce della malattia cronica, analizzando sottogruppi di popolazione ad alto rischio e intervenendo quando la patologia è ancora asintomatica, o ancora attraverso tecniche di machine learning che sviluppino modelli predittivi in grado di individuare i migliori percorsi di cura ottimizzando e personalizzando le terapie.
Prevenzione e appropriatezza terapeutica
La gestione delle patologie oculari deve basarsi sull’appropriatezza che può essere professionale e organizzativa, in base alla disponibilità di risorse economiche. Resta fermo che quanto più precoce è la diagnosi, e quanto più tempestiva è la terapia, migliori saranno i risultati con riferimento ai danni visivi irreversibili.
Nella cataratta, ad esempio, occorre decidere quando operare a seconda del rischio-beneficio per il paziente, tenendo conto della naturale evoluzione della malattia, dell’aspettativa di vita, dell’effetto di patologie oculari o sistemiche concomitanti e della funzionalità visiva del soggetto.
L’intervento di cataratta dovrebbe essere giudicato appropriato tutte le volte in cui la funzionalità visiva del paziente non soddisfi le sue reali necessità. L’indicazione risulterà invece incerta in tutti quei pazienti che presentano un’acuità visiva superiore a 6/10 e un’aspettativa di vita ridotta.
Il ruolo delle strutture territoriali nell’ambito della governance delle patologie oculari croniche dovrebbe essere: diagnosi precoce nei pazienti ancora asintomatici per sfruttare al meglio la finestra terapeutica; gestione della patologia durante la sua evoluzione sulla base dei principi dell’accuratezza e dell’efficacia dei trattamenti.
Gli ostacoli principali alla realizzazione di questo modello virtuoso sono tuttavia la spiccata disomogeneità territoriale, la diversa distribuzione dei servizi ambulatoriali e la frammentazione della casistica in molti punti di offerta.
Sanità territoriale: l’importanza del distretto
La riforma dell’assistenza nel post pandemia si sta concentrando molto sulla territorialità. In questo contesto, il distretto rappresenta l’ambito di cura nel quale le conoscenze specialistiche devono essere adattate ai bisogni reali delle comunità e dei territori, nei quali deve essere rafforzata la fase preventiva, quindi quella successiva, post acuta, della degenza a bassa complessità, e poi quelle della riabilitazione, delle cure palliative e delle cronicità.
Il distretto fornisce una risposta integrata ai bisogni di salute della popolazione con i presidi territoriali di assistenza, un nuovo modello di diagnosi e cura progettate sulla base delle richieste dei servizi sanitari ed espresse dal territorio di riferimento, congiunzione tra prestazioni di base e ospedaliere.
L’esperienza della Regione Puglia
La Regione Puglia, con i regolamenti regionali approvati dal 2015 ha inteso riconvertire alcune strutture ospedaliere in strutture territoriali di assistenza, che rappresentano le porte di accesso del cittadino ai servizi territoriali. Parallelamente, si è intervenuti verso una ridefinizione dei servizi a livello ospedaliero.
Con i regolamenti del 2018, la Puglia ha previsto l’istituzione di 29 PTA in corrispondenza di strutture riconvertite che verranno riqualificate da un punto di vista strutturale, tecnologico e di percorsi.
Gli ambulatori di oculistica dei PTA erogano prestazioni di prima visita, follow-up ed esami strumentali in regime programmato e chirurgico, day service chirurgico della cataratta, visite ambulatoriali. Le prestazioni sono erogate in una logica hub-spoke, in cui viene demandato al livello superiore la gestione di pazienti che richiedono interventi di maggiore complessità.
Il servizio di chirurgia oculare nei PTA consente di effettuare prestazioni chirurgiche ad alta tecnologia in regime ambulatoriale, con una prevalenza di interventi di cataratta.
In questo sistema, il PTA diventa la chiave di volta del nuovo modello organizzativo della sanità pugliese consentendo il superamento della dispersione dei servizi sul territorio in favore di un forte coordinamento all’interno di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi.
Elena D’Alessandri
