Le patologie valvolari si confermano tra le principali cause di morbosità, ospedalizzazione e mortalità a livello globale, spinte soprattutto dal rapido aumento delle forme di origine degenerativa legato all’invecchiamento della popolazione. All’interno di questo scenario, la stenosi aortica sintomatica severa (SASS) rappresenta la lesione valvolare più frequente con necessità di trattamento interventistico, destinata a un incremento sensibile e costante nel nostro Paese.
I dati epidemiologici nazionali evidenziano un trend assistenziale in forte e rapida evoluzione:
- interventi valvolari totali: secondo i dati del Programma Nazionale Esiti, dopo la contrazione registrata nel 2020 a causa della pandemia da Covid-19, gli interventi complessivi per valvuloplastica o sostituzione di valvola cardiaca in Italia sono risaliti fino a quota 41.773 nel 2024, segnando un importante +46% rispetto al 2015 (anno in cui erano 28.615)
- l’esplosione delle procedure transcatetere (Tavi): i dati della Società Italiana di Cardiologia Interventistica (Gise) certificano una crescita esponenziale dei trattamenti eseguiti per via transcatetere, passati dai soli 2.188 del 2013 ai 12.999 del 2024.
Se inizialmente la procedura Tavi era riservata esclusivamente a pazienti anziani, inoperabili o a rischio chirurgico proibitivo, studi clinici nazionali come Observant e Observant II (condotti da ISS, Agenas e Ministero della Salute) dimostrano come la tecnica abbia progressivamente coinvolto pazienti a rischio sempre più basso, oltre a soggetti un tempo considerati off label (come i pazienti con insufficienza valvolare aortica o portatori di precedenti bioprotesi).
Questo scenario ha radicalmente modificato la platea dei pazienti, includendo soggetti estremamente eterogenei e caratterizzati da un’elevata complessità e comorbilità extracardiaca. Da qui, l’esigenza clinica di personalizzare la medicina e ottimizzare l’uso delle risorse attraverso la stretta collaborazione tra diverse competenze professionali.
Il position paper Agenas
Alla luce di questo quadro assistenziale in rapido divenire, Agenas ha istituito un apposito gruppo di lavoro congiunto con le principali società scientifiche nazionali del settore: Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (Anmco), la Società Italiana di Cardiologia Interventistica (Gise), la Società Italiana di Anestesia e Terapia Intensiva Cardio-Toracico-Vascolare (Itactaic), la Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (Siaarti), la Società Italiana di Cardiologia (Sic) e la Società Italiana di Chirurgia Cardiaca (Sicch).
Dalla sinergia tra queste realtà è nato il position paper “L’Heart Team come approccio multidisciplinare per la gestione dei pazienti eleggibili al trattamento chirurgico e transcatetere della patologia valvolare aortica”.
Il documento intende stabilire principi universali di buona pratica che dovranno essere recepiti a livello locale tramite l’istituzione di specifici Pdta. I macro-obiettivi strategici mirano a:
- garantire cure di elevata qualità tramite decisioni basate sulle evidenze scientifiche e centrate sul paziente
- ridurre al minimo i rischi periprocedurali e migliorare la sopravvivenza a lungo termine e la qualità della vita
- promuovere l’equità nell’accesso alle cure e l’appropriatezza organizzativa nel Ssn, ottimizzando la gestione delle risorse pubbliche.
Requisiti operativi e responsabilità di uno Heart Team
Il position paper ribadisce che la valutazione da parte dello Heart Team è una condizione necessaria e imprescindibile per il trattamento della patologia valvolare aortica. Il modello non deve più essere inteso come una pratica informale, ma deve venire formalmente istituzionalizzato all’interno delle realtà ospedaliere. Il documento ne delinea gli aspetti strutturali e operativi cruciali.
Composizione: dal core all’extended Team
Le linee guida europee prevedono un Core Heart Team costituito da cardiochirurgo, cardiologo interventista, cardiologo clinico e cardiologo esperto di imaging. Il postino paper di Agenas introduce un forte elemento di qualificazione, sottolineando il ruolo del cardio-anestesista-rianimatore nell’ambito dell’Extended Team. Il suo coinvolgimento mirato deve essere garantito nei contesti clinici a maggiore complessità, quali:
- pazienti giovani (età <70 anni) a basso rischio chirurgico, per i quali la scelta della strategia ottimale richiede un bilancio finissimo dei profili peri-procedurali
- pazienti in età avanzata con fragilità significativa o alto rischio anestesiologico
- procedure Tavi non transfemorali o ad elevata complessità (es. accessi femorali ostili, comorbilità respiratorie rilevanti, necessità di dispositivi di supporto o rischio di intubazione orotracheale).
Responsabilità collettiva e modalità operative
Il team è chiamato a valutare collegialmente ogni singolo caso per identificare la migliore opzione strategica (chirurgia open tradizionale Savr o impianto transcatetere Tavi), valutando rigorosamente anche l’eventuale futilità del trattamento.
La discussione deve avvenire in riunioni collegiali simultanee (in presenza o tramite piattaforme protette da remoto) all’interno di ambienti dedicati e attrezzati per la proiezione congiunta degli esami di imaging (Tac, coronarografie, ecocardiogrammi) e l’accesso in tempo reale alla cartella clinica.
La decisione finale deve essere collettiva, condivisa e formalizzata tramite un documento firmato contestualmente da tutti i membri dello Heart Team, all’interno del quale vanno tracciati i diversi punti di vista emersi.
Tracciabilità e codifica Sdo
Il testo richiama l’assoluta importanza della trasparenza e della corretta tracciabilità amministrativa. A tal fine, pur non essendo un compito diretto dello Heart Team, il position paper raccomanda l’osservanza del Decreto del Ministero della Salute 19/10/2016 per la compilazione della Scheda di Dimissione Ospedaliera.
L’adozione coerente e standardizzata a livello nazionale della corretta combinazione dei codici ICD-9-CM permetterà alle Regioni e al Ssn di discriminare accuratamente gli interventi transcatetere da quelli open, quantificandone correttamente i reali volumi assistenziali.
Comunicazione e consenso del paziente
Lo Heart Team ha il compito di coinvolgere proattivamente il paziente in ogni fase del percorso di cura. Le informazioni devono essere fornite in modo comprensibile, rispettando i valori e le preferenze del malato, favorendo un dialogo costruttivo e collegiale anche laddove emergano rischi contrastanti o divergenze d’opinione tra i clinici, garantendo sempre la possibilità di richiedere un secondo parere senza generare sfiducia o confusione.
