In occasione della giornata congressuale promossa da SIN – Società Italiana di Neonatologia e Vivere Onlus – Coordinamento delle Associazioni dei Genitori, in occasione della Giornata Mondiale della Prematurità 2020, sono state presentate anche le più importanti novità del settore nonché le iniziative portate avanti dalla SIN.
Tra queste, è stato affrontato il tema della sicurezza e della qualità delle cure, con Fabrizio Sandri, direttore della neonatologia del dipartimento materno infantile dell’Ospedale Maggiore di Bologna, che ha presentato il lungo processo per la costituzione di Linee Guida sulle infezioni neonatali.

«Sicurezza e qualità delle cure s’inseriscono all’interno del macro-tema del rischio clinico, inteso come possibilità che un paziente subisca un danno o un disagio involontario imputabile alle cure sanitarie, causa di un prolungamento della degenza, di un peggioramento delle condizioni di salute o addirittura della morte», ha esordito Sandri.
Il tema del rischio clinico, efficacemente modellizzato da Reason negli anni ‘80-90, con lo schema delle fette di formaggio svizzero, evidenzia come i buchi del formaggio possano consentire il verificarsi un evento indesiderato.

Infatti, nonostante esistano diverse barriere rappresentate dall’organizzazione, dai contesti di lavoro e dalla professionalità dell’individuo, talvolta i buchi, commessi nella pratica clinica, possono portare all’incidente.
Gli errori possono essere imputabili alle decisioni del management, alle condizioni di lavoro, alle apparecchiature, a problemi nella comunicazione, oppure agli individui, per via di omissioni, distrazioni, errori cognitivi, a volte addirittura violazioni.
In uno scenario così complesso e delicato la realizzazione di linee guida viene riconosciuto come un elemento determinante per scongiurare il verificarsi di eventi avversi.

Le linee guida

Le linee guida vengono definite come “documenti costituiti da raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo di revisione sistematica delle evidenze della letteratura, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche esplicitando in modo chiaro benefici e rischi potenziali di questi percorsi clinici”.
Il contesto legislativo è stato recentemente rinnovato dalla così detta legge Gelli dell’8 marzo 2017 n.24, che sancisce la sicurezza delle cure come un elemento fondamentale del diritto alla salute e la prevenzione e la gestione del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie come elemento centrale per la sicurezza del paziente.

La nascita delle linee guida SIN

Il tema delle linee guida appare quindi cruciale. Queste possono essere prodotte da vari enti, pubblici o privati, da istituzioni, o da società scientifiche.
La Società Italiana di Neonatologia, come società scientifica accreditata, ha la possibilità di produrre linee guida da inserire nel Sistema Nazionale delle Linee Guida (SNLG) istituito dall’Istituto Superiore di Sanità.
È così che a inizio mandato, verso la fine del 2018, il Direttivo SIN si è interrogato sull’opportunità di disporre di linee guida per la neonatologia italiana.
«Non ci sono stati dubbi in merito sull’importanza di avere linee guida solide, robuste che possano costituire un punto di riferimento per noi operatori sanitari e per i nostri pazienti», ha proseguito Sandri.

«I temi sui quali produrre linee guida sono ovviamente tanti: abbiamo richiesto quindi suggerimenti ai nostri gruppi di studio. Tra i tanti suggerimenti arrivati il tema delle infezioni correlate all’assistenza nelle TIN è apparso di particolare rilevanza perché comporta un prolungamento dei tempi di ricovero; un aumento dei costi sanitari; un aumento dei rischi di morbilità e mortalità».

Il neonato si presenta peraltro come un soggetto ad alto rischio infettivo per diverse ragioni: ha meccanismi alterati di difesa dell’ospite; una limitata quantità di flora endogena protettiva sia sulla cute sia sulle superfici mucose; una ridotta funzione di barriera della cute; si trova spesso sottoposto a device e procedure invasive; è infine, sovente, esposto ad antibiotici ad ampio spettro.
Il ruolo del controllo e della prevenzione delle infezioni risulta quindi cruciale anche in questo specifico ambito clinico.

Il processo di costruzione di linee guida sulle infezioni neonatali

Per una maggiore solidità metodologica, è stato individuato nella Fondazione GIMBE – gruppo italiano della medicina basata sull’evidenza – un partner affidabile.

«Ci siamo quindi chiesti se dovessimo produrre ex novo delle linee guida o adattare delle linee guida già esistenti a livello internazionale e così abbiamo proceduto, avviando un percorso che ha avuto inizio con la costituzione di un gruppo multidisciplinare. Nell’ambito delle prime riunioni sono state individuate le linee guida dalle quali partire. È stata in particolare evidenziata una linea guida dell’American Academy of Pediatrics del 2012, aggiornata al 2016 che ha circostanziato 5 aree di intervento considerate strategiche in ambito infettivo: igiene delle mani; prevenzione delle infezioni catetere centrale correlate; prevenzione delle polmoniti correlate all’assistenza; altre strategie per ridurre le infezioni correlate all’assistenza nelle TIN; stewardship antibiotica», ha proseguito Sandri.

Una volta evidenziata la linea guida cui fare riferimento, è stata presentata all’Istituto Superiore di Sanità la linea guida SIN denominata “Prevenzione delle infezioni ospedaliere nel neonato”, sottoponendola al criterio di eligibilità previsto dall’ISS.
A inizio 2020 la linea guida è stata ritenuta rispondente e si è quindi dato avvio ai lavori. Purtroppo, la sopraggiunta emergenza Covid ha rallentato le tempistiche inizialmente previste.
Tre gruppi di lavoro hanno iniziato a lavorare su tre linee guida differenti: le infezioni catetere-correlato (Gruppo A: coordinato da Cinzia Auriti); prevenzione delle infezioni legate alla ventilazione (Gruppo B, coordinato da Roberto Bellù); igiene delle mani (gruppo C, coordinato da Luigi Gagliardi).
Il lavoro fatto è stato quello di comprendere l’applicabilità della raccomandazione andando a valutarne gli eventuali ostacoli di applicazione.
Alla fine del processo sono state tradotte delle raccomandazioni, pronte per essere inserite all’interno della linea guida in gestazione.

Altre aree di approfondimento

Oltre queste tre aree ne sono emerse altre meritevoli di un approfondimento, a partire da altre strategie volte a ridurre le infezioni correlate all’assistenza nelle TIN e la stewardship antibiotica su cui ci si riserva di procedere non appena concluso il lavoro.
Ulteriori aspetti da approfondire sono sicuramente gli aspetti organizzativi, la gestione igienico ambientale e la relazione con la direzione sanitaria; la gestione degli eventi epidemici; il monitoraggio dell’epidemiologia di reparto; lo staffing medico-infermieristico e le relazioni con le istituzioni.

Un altro studio inglese di qualche anno fa ha puntato l’attenzione sul coinvolgimento dell’organizzazione, sulla comunicazione, sull’igiene delle mani, sul tema dello staffing e degli spazi – indicando, in tal senso, essenziale garantire un rapporto 1 a 1 in TIN, 1 a 2 in situazioni di minore intensità, 1 a 4 nelle condizioni abituali di reparto; il tema della contaminazione ambientale e delle attrezzature; il tema della costituzione di gruppi di lavoro che elaborino dossier informativi che rappresentino utili strumenti di lavoro; stewardship antimicrobica; allattamento al seno ed early-feeding; la questione dello screening delle infezioni all’interno dei reparti con l’esecuzione di tamponi, ovvero, più in generale, il tema della sorveglianza epidemiologica.

«Si tratta di un lavoro molto imponente che ha subito con l’emergenza un grande rallentamento.
I prossimi step sono volti all’approfondimento delle tre tematiche affrontate, attraverso una revisione sistematica della letteratura che evidenzi eventuali aggiornamenti rispetto alle linee guida già analizzate.
Seguirà una revisione pubblica con stakeholder esterni e successive integrazioni e l’elaborazione di una bozza finale da sottomettere al sistema nazionale per le linee guida. Quando tutto sarà concluso si punta alla pubblicazione su riviste nazionali con una previsione temporale per la primavera 2021, anche se a oggi appare ancora impossibile definire una data», ha concluso Sandri.

Elena D’Alessandri

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