Sepsi, novità dalle nuove linee guida internazionali

Tempestività nella somministrazione dell’antibiotico, anche in ambulanza, uso ragionato dei test diagnostici rapidi per individuare il germe responsabile e l’eventuale presenza di un gene di resistenza, prima del risultato delle colture, e la de-resuscitazione del paziente per rimuovere i liquidi in eccesso.
Sono le principali novità contenute della nuova edizione delle linee guida per il trattamento della sepsi “Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026”, stilate dalla European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) e dalla Society of Critical Care Medicine (SCCM) e pubblicate su Intensive Care Medicine and Critical Care Medicine, con l’endorsement di 24 società scientifiche.
Un documento di 90 pagine redatto da un panel di 69 esperti provenienti da 23 Paesi (il 38% da Paesi a basso e medio reddito).
Le nuove raccomandazioni includono 99 indicazioni complessive, ma solo 18 sono considerate “forti”. “Si riflette una realtà complessa: nella sepsi molte decisioni devono ancora essere prese in condizioni d’incertezza. Proprio per questo, il documento è stato costruito con un forte consenso internazionale (almeno l’80% degli esperti per ogni raccomandazione) e con il coinvolgimento anche di pazienti e familiari”.

Condizione a rapida evoluzione e potenzialmente letale

La sepsi è una condizione grave e potenzialmente a rapida evoluzione, nasce da un’infezione localizzata ma può rapidamente coinvolgere tutto l’organismo, fino a mettere in pericolo la vita. Ogni anno colpisce oltre 40 milioni di persone nel mondo ed è tra le principali cause di morte evitabile.

Obiettivo della campagna contro la sepsi, promossa a partire dal 2000, è ridurre del 25% la mortalità legata a questa condizione. Da allora sono state pubblicate sei edizioni delle linee guida: l’ultima, pubblicata in questi giorni, è stata coordinata dal prof. Massimo Antonelli, professore ordinario di Anestesiologia e Rianimazione all’Università Cattolica del Sacro Cuore e direttore del dipartimento di Scienze dell’Emergenza, Anestesiologiche e della Rianimazione della Fondazione Gemelli Irccs), insieme alla prof.ssa Hallie Prescott dell’Università del Michigan (Ann Harbor, Usa).

Antibiotici: subito ma con appropriatezza

“Un messaggio che emerge con forza dalle linee guida 2026 è: non aspettare”, fa sapere il prof. Antonelli. “Nei pazienti con sepsi sospetta o confermata (soprattutto nei casi più gravi, con shock settico), la terapia antibiotica deve iniziare immediatamente, idealmente entro la prima ora. Il parere degli esperti è netto: prima si interviene, maggiori sono le possibilità di sopravvivenza.

Una delle novità più interessanti delle linee guida riguarda proprio la fase preospedaliera. Se il tempo per arrivare in ospedale supera i 60 minuti, i medici possono iniziare gli antibiotici già in ambulanza o durante il trasporto in elicottero. I dati confermano che chi riceve antibiotici entro 3 ore dall’arrivo in ospedale ha una mortalità più bassa rispetto a chi li riceve più tardi. In caso di shock settico il beneficio può essere ancora più marcato”.

Se la rapidità è fondamentale, altrettanto lo è l’appropriatezza nell’uso degli antibiotici. “Le linee guida insistono su un concetto chiave: iniziare subito la terapia antibiotica (empirica), ma correggere appena possibile (sulla base dei risultati delle colture e dell’antibiogramma).
Quando s’identifica il batterio responsabile e si conosce la sua sensibilità agli antibiotici, la terapia deve essere de-escalata, cioè resa più mirata e meno ad ampio spettro. Questo approccio mantiene la stessa efficacia clinica, può ridurre la mortalità, accorcia il tempo di degenza ospedaliera. L’obiettivo è combattere l’infezione, ma senza alimentare il problema globale delle resistenze antibiotiche”.

Identificare i fattori di rischio

Da non dimenticare, però, le raccomandazioni dell’antibiotic stewardship e le linee guida delle società di malattie infettive.
“È fondamentale in ogni paziente identificare i fattori di rischio. Per esempio, se in passato ha mostrato colonizzazione batterica, un’infezione da parte di germi MDR, se ha fatto uso prolungato di antibiotici o se di recente ha avuto una prolungata ospedalizzazione in un ospedale con elevata presenza di germi MDR.
Se i fattori di rischio sono scarsi o assenti, possiamo soprassedere alla somministrazione della terapia antibiotica empirica, ma per non più di tre ore”.

Test genetici rapidi

Di recente sono entrati in uso anche test genetici rapidi diagnostici per infezioni poliresistenti (rapid diagnostic test, RDT per infezioni MDR) da fare, per esempio, sul liquido di broncolavaggio in caso di polmonite.
“Si tratta, tuttavia, di test costosi e non reperibili ovunque. Per questo, nelle linee guida si consiglia di decidere caso per caso se farli o meno. Questi test permettono di identificare il germe causale (ma non tutti i germi resistenti sono rappresentati in questi pannelli) e la presenza o meno di un gene di resistenza. La risposta arriva in 2-3 ore (molto prima rispetto alla coltura tradizionale), ma vanno usati con giudizio, inquadrandoli nel contesto clinico e tenendo in considerazione fattori locali e pattern di stagionalità”.

Liquidi e vasopressori

Un altro pilastro del trattamento è la somministrazione di abbondanti quantità liquidi per via endovenosa per sostenere il circolo, aumentare la pressione ed evitare la sofferenza degli organi per ipoperfusione.
“Nei pazienti con segni di ipoperfusione (pressione bassa e lattati elevati nel sangue), le linee guida suggeriscono di somministrare almeno 30 ml per kg di peso corporeo entro le prime 3 ore (per esempio, in un paziente di 80 kg, almeno 2.400 ml di liquidi in tre ore). Nel caso in cui la somministrazione di liquidi non fosse sufficiente a restaurare valori pressori adeguati, aggiungiamo farmaci vasopressori, che determinando vasocostrizione periferica, innalzano la pressione sanguigna”.

De-resuscitazione

Un’altra novità delle linee guida è il nuovo concetto di de-resuscitazione. “Quando rianimiamo i pazienti con shock settico dobbiamo somministrare una quantità notevole di liquidi che può essere in eccesso e accumularsi. Se questo, però, è necessario per far sopravvivere il paziente in acuto, può in seguito determinare effetti negativi sulla funzione respiratoria, provocare edemi e complicare il decorso. E dunque, una volta esaurita la fase di resuscitazione, dobbiamo andare a rimuovere questo eccesso di liquidi. Le nuove linee guida introducono il concetto di rimozione attiva dei fluidi dopo la fase acuta, utilizzando diuretici o tecniche come l’ultrafiltrazione”.

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