Gestione della sedazione e del risveglio in UTI: ruolo dell’infermiere

Il paziente critico che è collegato al ventilatore ha bisogno frequente di sedazioni per ottimizzare e facilitare l’utilizzo della ventilazione meccanica. Minimizzare la sedazione per favorire lo svezzamento dal ventilatore e diminuire l’insorgenza di delirio e/o ansia è preferibile per il paziente in Terapia Intensiva (1,2).

In letteratura internazionale è stato individuato l’ABCDE bundle come strumento aderente a questa ricerca: una raccolta di pratiche basate sull’evidenza scientifica che hanno lo scopo di migliorare i risultati terapeutici del paziente critico in terapia intensiva e gli infermieri hanno un ruolo cruciale nell’utilizzo di esso (3).

In questa ricerca è emerso sia che molti infermieri non sono a conoscenza di questo bundle, ma avrebbero la volontà di scoprirne l’utilità, sia che in alcune strutture non c’è la volontà di usare il bundle perché ritenuto poco efficace o una perdita di tempo rispetto alle molteplici attività della routine giornaliera (4,5,6). 

Statement sull’uso della sedazione

Quando si parla di statement si fa riferimento a indicazioni molto forti, basate sulle linee guida (7). Tali statement vengono raccolti in liste che includono molti punti che trattano di gestione del paziente critico. Tra questi statement esistono punti focalizzati sull’attenzione da apporre sulla sedazione al paziente ventilato: i pazienti ventilati non andrebbero sedati profondamente ed eventualmente, ogni giorno, vanno fatti tentativi di alleggerimento della sedazione (7), perché la sedazione profonda causa problematiche cardiocircolatorie, con conseguente aumento della degenza in ospedale.

ùIl problema relativo all’aumento della degenza è la maggiore esposizione a patogeni responsabili di infezioni molto gravi. La sedazione ha ruolo fondamentale nella gestione del paziente critico; ciononostante, si denota che l’adesione alle linee guida per la gestione dell’analgesia o della sedazione è, in percentuale, tra le più basse in confronto ad altre attività come l’uso dei ventilatori (6). 

Buon esito della sedazione

Gli endpoints della sedazione andrebbero predefiniti e regolarmente ridefiniti per ogni paziente; la valutazione deve avvenire a intervalli regolari e anche la risposta al processo terapeutico andrebbe valutato in modo sistematico. La mancanza di valutazione potrebbe portare il paziente a una oversedazione e per tale motivo ogni giorno sarebbe necessario valutare la sedazione e iniziare lo svezzamento (7).

Un’ottima alternativa alla sedazione profonda è la sedazione cooperativa, che permette di risvegliare il paziente con facilità e che si usa per monitorare le funzioni cerebrali; il farmaco maggiormente impiegato è la dexmedetomidina (8,12).

Spesso il cervello è trascurato proprio perché non è la prima causa di ricovero in Terapia Intensiva, lo status neuronale non è chiaro e mascherato dalla sedazione e spesso vi è una paralisi farmacologica (in seguito alla somministrazione dei curari) che rende difficile la valutazione (9,10). Con la sedazione cooperativa il paziente rimane sedato, ma si ha la possibilità di preservare delle attività per avere interazioni con il paziente cercando di osservarne le capacità intellettive residue (11,12).

Il paziente, perciò, sarà capace di prendere parte attivamente alla valutazione neurologica. Prima di affermare con certezza ciò, ci si prende del tempo per valutare se il mancato risveglio non sia dovuto a una coda di sedazione. Esempi di utilizzo di sedazione cooperativa sono durante lo svezzamento dei pazienti dal ventilatore, che permettono al paziente di mantenere una sedazione ma di collaborare, e in presenza di un trauma cranico, per valutare l’attività neurologica (13).

Articolo a cura di:

Angelo Lanzara, Daniela Tartaglini Università Campus Biomedico di Roma; Valerio Ragnoli, Marco Di Muzio; Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare, Sapienza Università di Roma

Bibliografia

1. DeBiasi EM, Akgün KM, Pisani M. Awake or sedated: trends in the evaluation and management of agitation in the intensive care unit. Seminars in respiratory and critical care medicine. 2015;36(6):899-913. https://doi.org/10.1055/s-0035-1564875
2. Balas MC, Vasilevskis EE, Olsen KM, Schmid KK, Shostrom V, Cohen MZ, et al. Effectiveness and safety of the awakening and breathing coordination, delirium monitoring/management, and early exercise/mobility bundle. Critical care medicine. 2014;42(5):1024-36. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000000129.
3. DeMellow JM, Kim TY, Romano PS, Drake C, Balas MC. Factors associated with ABCDE bundle adherence in critically ill adults requiring mechanical ventilation: an observational design. Intensive & critical care nursing. 2020;60,102873. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2020.102873
4. Kher S, Roberts RJ, Garpestad E, Kunkel C, Howard W, Didominico D, et al. Development, implementation, and evaluation of an institutional daily awakening and spontaneous breathing trial protocol: a quality improvement project. Journal of intensive care medicine. 2013; 28(3), 189-197. https://doi.org/10.1177/0885066612444255
5. Brenda Pun, RN, MSN, ACNP, AACN’s “Implementing the ABCDE Bundle at the Bedside” Clinical Tool Kit
6. Pinto F, Biancofiore G. The ABCDE bundle: a survey of nurses’ knowledge and attitudes in the intensive care units of a national teaching hospital in Italy. Dimensions of critical care nursing: DCCN. 2016; 35(6), 309-314. https://doi.org/10.1097/DCC.0000000000000210
7. SIAARTI. Non-invasive ventilation: best practices and clinical guidelines. 2024. Available from:https://d1c2gz5q23tkk0.cloudfront.net/assets/uploads/3791350/asset/BPC_NIV_SIAARTI2024.pdf?1717146831
8. European Commission. Autorizzazione all’immissione in commercio di un medicinale per uso umano. 2017. Available from: https://ec.europa.eu/health/documents/communityregister/2017/20171208139366/anx_139366_it.pdf
9. De Castro P, Marsili D. Il curaro degli Indios dell’Amazzonia da veleno a farmaco. Il ruolo di G.B. Marini Bettolo e dell’Istituto Superiore di Sanità. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2013
10. Wyler D, Esterlis M, Dennis BB, Ng A, Lele A. Challenges of pain management in neurologically injured patients: systematic review protocol of analgesia and sedation strategies for early recovery from neurointensive care. Systematic reviews. 2018; 7(1), 104. https://doi.org/10.1186/s13643-018-0756-z
11. Mattia C, Savoia G, Paoletti F, et al. SIAARTI recommendations for analgo-sedation in intensive care unit. Minerva Anestesiol 2006; 72: 769-805
12. Goodwin H, Lewin JJ, Mirski MA. Cooperative sedation: optimizing comfort while maximizing systemic and neurological function. Crit Care 2012; 16: 217; http://dx.doi.org/10.1186/cc11231
13. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G: The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 114(2):541-548, 1998. doi: 10.1378/chest.114.2.541
14. Balas MC, Buckingham R, Braley T, Saldi S, Vasilevskis EE. Extending the ABCDE bundle to the post-intensive care unit setting.  Journal of gerontological nursing. 2013; 39(8), 39-51. https://doi.org/10.3928/00989134-20130530-06
15. DeBiasi EM, Akgün KM, Pisani M. Awake or sedated: trends in the evaluation and management of agitation in the intensive care unit. Semin Respir Crit Care Med. 2015;36(6):899-913. https://doi.org/10.1055/s-0035-1564875
16. Shapiro BA, Warren J, Egol AB, et al; Society of Critical Care Medicine. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: an executive summary. Crit Care Med 1995;23(9):1596-1600
17. Chanques G, Jaber S, Barbotte E, et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med 2006;34(6):1691-1699
18. Peitz GJ, Balas MC, Olsen KM, Pun BT, Ely EW. Top 10 myths regarding sedation and delirium in the ICU. Crit Care Med 2013; 41(9, Suppl 1): S46-S56
19. Unroe M, MacIntyre N. Evolving approaches to assessing and monitoring patient-ventilator interactions. Curr Opin Crit Care 2010;16(3):261-268,10,13,14
20. Freedman NS, Gazendam J, Levan L, Pack AI, Schwab RJ. Abnormal sleep/wake cycles and the effect of environmental noise on sleep disruption in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):451-457
21. Kram SL, DiBartolo MC, Hinderer C, Jones RA. Implementation of the ABCDE bundle to improve patient outcomes in the intensive care unit in a rural community hospital. Dimens Crit Care Nurs. 2015;34(5):250<258

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