Con questo contributo prosegue la serie di articoli divulgativi sul tema dei costi standard in sanità, realizzati dall’associazione scientifica N.I.San. – Network Italiano Sanitario, partner del gruppo editoriale Tecniche Nuove dal 2019.
Galileo Galilei pubblica nel 1632 “Dialogo sopra i due massimi sistemi del mondo”, pietra miliare nella storia del pensiero scientifico che permette di dimostrare la correttezza del sistema copernicano e gli errori di quello tolemaico. Così come nel contrasto tra i sistemi copernicano e tolemaico, anche in sanità vi sono due approcci alternativi per determinare e valutare i costi: l’approccio per utente/attività (clinical costing) e l’approccio burocratico (gross costing).
N.I.San. ritiene sempre più necessaria e urgente una rivoluzione copernicana in sanità: costruire un sistema che ponga al centro dell’attenzione l’utente, non gli apparati: non è il paziente a dover girare intorno alla struttura, ma la struttura a dover ruotare intorno al paziente.
Il presente progetto si basa su una serie di dialoghi a puntate che costituiscono altrettanti gradini per salire e crescere nella capacità di formulare il più correttamente possibile i costi in sanità.
I dialoghi si fondano su tre personaggi che hanno gli stessi nomi e le stesse parti di quelli del Dialogo di Galilei: Salviati, sostenitore del metodo scientifico e della centralità del paziente e dunque del clinical costing; Simplicio, pervicace sostenitore dell’approccio tolemaico dell’analisi burocratica a tutti i costi; Sagredo, controller che vuole migliorare il modo di fare i costi in sanità e che vuole migliorare la propria professionalità.
N.I.San. promuove la corretta determinazione e valutazione dei costi per utente/attività (clinical costing), in contrapposizione all’approccio gross costing, ancora ampiamente usato in Italia, a dispetto dei limiti metodologici e pratici che verranno di volta in volta evidenziati dai protagosti dei Dialoghi. Buona lettura!
Sagredo, responsabile del controllo di gestione di Roccagialla, e Simplicio, responsabile del controllo di gestione di Roccarosa, con l’aiuto di Salviati (un economista sanitaria amico di Sagredo), hanno potuto constatare che i pesi Drg, quale mezzo per determinare i costi dei ricoveri, rappresentano una strada sbagliata, carica di errori e incongruenze (vedasi la seconda puntata).
Salviati: «La soluzione del problema dei pesi Drg non risiede nell’aggiornare i valori dei pesi generici o nel modificare la tipologia dei Drg che raggruppano i pazienti, ma nell’identificare un pool di standard di riferimento quali cost driver all’interno di uno stesso Drg».
Simplicio: «Scusi ma non ho capito».
Salviati: «Riprendiamo i due episodi di ricovero esaminati la volta scorsa (tabella 1).
Poniamo che il Drg 75, anziché un peso unico e generico (ovvero non specifico per ogni tipologia di risorsa), presenti più pesi (di seguito si parlerà di standard o di costi di riferimento perché espressi in valori economici), come riportato in tabella 2.
La tabella 2 non considera il costo pieno generico complessivo per un caso del Drg 75, ma esamina i costi di riferimento analitici (definiti anche con il termine unbundling poiché permettono di spacchettare i costi pieni):
- per l’intervento chirurgico (lobectomia o biopsia)
- per il Drg in esame, per quanto attiene al costo di riferimento per una giornata di ricovero in Terapia Intensiva e non
- sempre relativamente al Drg 75, per i rimanenti costi (ovvero al netto delle giornate di ricovero e al netto dell’intervento chirurgico) sostenuti per le altre attività (laboratorio, radiologia, servizio immunotrasfusionale, altre prestazioni da altri reparti/servizi, costi alberghieri ecc.) .
Ovviamente, vi sono diversi parametri per personalizzare il peso per ricoverato. Qui, a titolo d’esempio, sono riportati solo cinque parametri (giornate di degenza in Terapia Intensiva e non, lobectomia, biopsia, altri costi) per facilitare la comprensione della metodica unbundling (nell’esempio non sono stati “spacchettati” i valori di riferimento per tipologia di risorsa; nel prosieguo saranno evidenziati tali costi di riferimento). I costi di riferimento sono comuni a tutti i casi con Drg 75 per garantire omogeneità d’impiego. I parametri tecnici individuano le variabili reali del percorso specifico del ricovero.
Moltiplicando i costi di riferimento unbundling per i valori relativi ai parametri tecnici, possiamo “personalizzare” il peso per episodio di ricovero, basandoci sul reale contenuto del percorso gestionale: il prodotto tra costi di riferimento e parametri tecnici prende il nome di benchmark. Per esempio, relativamente alla degenza in Terapia Intensiva, il costo di riferimento di partenza del Drg 75, pari a 1700 euro, è comune a tutti e due i ricoveri.
Siccome, però, le giornate in Rianimazione (parametri tecnici) di A sono 14 e per B sono 0, il relativo peso (benchmark) per l’attività di Terapia Intensiva è 11.900 per A e 0 per B. Il benchmark complessivo di ciascun episodio di ricovero sarà poi dato dalla sommatoria di tutti i benchmark unbundling dell’episodio di ricovero medesimo.
Come si evince dalla tabella 2, i valori dei benchmark complessivi dei due episodi di ricovero, pur avendo lo stesso Drg e gli stessi costi di riferimento di partenza, sono profondamente diversi tra loro (26.500 euro per A e 11.500 euro per B), poiché differenti sono stati i percorsi di cura. Si è dunque potuto personalizzare il valore di riferimento per episodio di ricovero pur in presenza di regole comuni (ovvero i costi di riferimento). Insomma, con l’approccio unbundling, i costi di riferimento sono calati nella realtà del singolo episodio di ricovero.
Attraverso la modalità unbundling, focalizzata su ogni specifico episodio di ricovero, si pone realmente il paziente al centro della valutazione. Al contrario, i pesi Drg generici non mettono al centro il paziente, ma vogliono piegarlo a pesi preconcetti. Con l’applicazione dei benchmark, è possibile risolvere, le esigenze contrastanti presenti nella determinazione dei costi in sanità, quali:
- la necessità di assicurare regole certe e applicabili per garantire oggettività/uguaglianza nell’analisi (ossia avere costi di riferimento di partenza uguali per tutti), senza però sconfinare nella spersonalizzazione e nell’omologazione (ovvero avere benchmark che tengano conto della realtà di un determinato percorso di cura di un paziente)
- l’esigenza di tenere conto della unicità/specificità del paziente e dell’attività di un dato ospedale, senza però cadere nell’autoreferenzialità».
Simplicio: «Molto bello, ma è teoria: c’è poco da discutere, i pesi Drg sono fatti così».
Salviati: «Veramente no. Fin dagli anni ‘80 sono stati determinati pesi Drg analitici per ogni tipo di risorsa e/o attività».
Simplicio: «Non ci credo…».
Salviati: «Comprendo la sua incredulità. Lei pensa che un contenuto così analitico per i pesi Drg è impossibile da realizzare e, soprattutto, che nella pratica non sia mai stato realizzato. Invece sì e da molto tempo. A titolo d’esempio (le esperienze sui costi analitici per Drg sono ormai numerose in diversi Paesi), riporto in tabella 3 un’applicazione dei pesi analitici di circa quarant’anni fa».
In tabella 3, per ogni Drg è previsto un peso generico o complessivo (quello che abbiamo anche noi in Italia, per intenderci). Per esempio, per il Drg 173 tale valore è pari a 1,05, come riportato nella cella di colore grigio in grassetto. Di seguito si riportano in termini percentuali i pesi analitici per risorsa (per esempio, per i farmaci vedasi la dizione Drugs) e per attività (per esempio, per sala operatoria, vedasi denominazione O.R.).
Ora, dopo tutti questi anni, crediamo sia possibile fare anche in Italia un passo avanti, adottando dei pesi analitici. D’altronde, non è vero che in Italia non si sia fatto niente, anzi. Dal 2009 il Network Italiano Sanitario calcola con cadenza annuale standard gestionali economici, tecnici (es. durata ricovero) e di workload (ore di lavoro) per Drg aventi anche la funzione di peso per i Drg. Inoltre, diverse associazioni scientifiche (Aiom, Sie, Siot) hanno elaborato i costi di riferimento seguendo le regole del clinical costing e dunque calcolando dei costi di riferimento di tipo unbundling.
Anche l’Associazione Ospedali Pediatrici Italiani ha elaborato i costi in linea con i dettami del clinical costing. Con riguardo ai benefici derivanti dall’impiego dei benchmark personalizzati per ogni specifico ricovero, va citato un passo dell’introduzione dell’Activity-based Funding Conference, tenutasi al Royal College di Dublino, nel 2015: “… ove sono stati applicati hanno migliorato la valorizzazione economica delle attività e la correttezza delle decisioni”.
Credo sia opportuno ricordare quali nazioni applicano i pesi analitici in Sanità; fin dagli anni ‘80-‘90, essi sono stati realizzati in diversi paesi: Canada, Usa (alcuni stati), Argentina; Australia, Nuova Zelanda; Belgio, Cechia, Francia, Danimarca, Finlandia, Germania, Gran Bretagna, Irlanda, Macedonia, Norvegia, Olanda, Polonia, Romania, Spagna, Svezia; Cina, Giappone, India, Iran, Israele, Thailandia, Turchia. Come si può notare dall’elenco sopra riportato, i pesi Drg analitici sono ormai prassi nelle nazioni sviluppate e sono anche presenti in Paesi emergenti.
Da qui la considerazione che il problema non è se i pesi Drg analitici sono “possibili” o se “esistono”, ma se si vuole lavorare per costruirli e utilizzarli in modo adeguato. Importante è ricordare che, in molti Paesi, i pesi Drg, per determinare i costi, sono stati sostituiti dai costi standard unbunling, ovvero al posto di valori indice (come per i pesi Drg) sono stati calcolati degli importi, espressi in euro, per ogni attività/risorsa che compone un dato Drg. Su questo, però, torneremo in seguito».
Sagredo: “Perché mai, allora, i costi di riferimento non sono stati proposti sinora in Italia?»
Salviati: «Forse erano tutti un po’ distratti».
Sagredo: «Apprezzo la tua diplomazia e la tua ironia, ma tutto ciò è grave».
Simplicio: «Qualcuno, però, potrebbe obiettare che realizzare dei valori analitici sarà anche giusto, ma è troppo complesso. Perciò tanto vale rinunciarvi e ripiegare su parametri più generici come i pesi Drg».
Salviati: «Apprezzo la sua pervicacia, ma tale modo di pensare rischia di condannarci alla cosiddetta “sindrome dell’ubriaco”: visto che non sono capace di fare la cosa giusta, tanto vale fare ciò che so, ovvero le cose sbagliate.
La sindrome dell’ubriaco è un’espressione coniata dal filosofo Karl Popper, che soleva spiegarla con il seguente aneddoto: un ubriaco sta cercando qualcosa di notte sotto un lampione; un poliziotto gli si avvicina per aiutarlo e gli dice: “ha perso qualcosa vicino al lampione?”, “certamente no – ribatte l’ubriaco – quel che cerco l’ho perso laggiù”, “ma allora – ribatte il poliziotto – perché lo cerca sotto il lampione?», “ma è ovvio – risponde l’ubriaco – sotto il lampione c’è luce”».
Sagredo: «E allora cerchiamo di rimanere sobri, almeno sotto l’aspetto professionale. È complesso applicare i costi di riferimento unbundling?»
Salviati: «No. Anzi, è un metodo veloce, basta capire bene il contenuto dei valori unbundling (le regole) e avere a disposizione alcune informazioni relative alle Sdo (Drg, diagnosi, procedure, trasferimenti, età del ricoverato) per personalizzare l’analisi per ogni reparto/ospedale. Di seguito riporto un esempio di pool di costi di riferimento unbundling del N.I.San. per Drg».
Sagredo: «So che dopo quello che hai detto dovrei capirla da solo, ma puoi spiegarci il contenuto della tabella 4?»
Salviati: «Certo. In verità, i costi di riferimento unbundling sono come le istruzioni per i mobili da montare. È più facile montarli in pratica che leggere le istruzioni. All’inizio la tabella può sembrare complessa, ma con alcuni esempi sarà tutto più chiaro. Anzitutto, la degenza di II livello, ovvero la degenza nei reparti non di Terapia Intensiva, individua, per ognuna delle sei categorie che raggruppano le risorse, il costo per giornata. Così, nel caso del personale infermieristico, siccome il costo di riferimento è di 177,98 euro, se un dato ricovero X presenta 10 giornate di degenza in Chirurgia, il benchmark per la degenza di II livello per l’episodio di ricovero X è 1.779,8 euro».
Simplicio: «Ma dove trovo l’informazione che quel ricovero ha avuto una durata di degenza di 10 giorni in Chirurgia?»
Sagredo: «Questa informazione è già in suo possesso: è contenuta nelle Sdo».
Simplicio: «Significa che devo guardare ogni Sdo».
Salviati: «Spero che lei non faccia questa ricerca a mano. Credo basti estrarre le giornate di ricovero (escluse quelle in Terapia Intensiva) per ogni Sdo, con relativo Drg e fascia d’età, e il lavoro è fatto. Immagino, poi, che già adesso lei fornisca a ogni reparto il numero delle giornate di ricovero relative, magari già per Drg. Quindi, nulla di nuovo. Solo che con i costi di riferimento è possibile pesare le giornate di ricovero attraverso i costi di riferimento».
Sagredo: «Il costo di riferimento per giornata del personale infermieristico, che è 177,98 euro, è uguale per tutti i Drg?»
Salviati: «No. I valori dei costi di riferimento cambiano in funzione del Drg (e dunque in relazione alle diagnosi/procedure del paziente ricoverato), dell’età dei ricoverati, del tipo di ricovero (sono distinte tra ricoveri per acuti, day hospital, riabilitazione). Questo avviene perché i carichi di lavoro assistenziali cambiano in relazione alle patologie, all’età dei pazienti ecc.».
Sagredo: «E per Terapia Intensiva?»
Salviati: «Stesso procedimento fatto per la degenza di II livello, solo che consideriamo le giornate di degenza in Terapia Intensiva per ogni episodio di ricovero. Così, se il ricovero X oltre alle 10 giornate in Chirurgia Generale è stato un giorno in Rianimazione, il benchmark infermieristico relativo sarà 518,81 euro».
Simplicio: «Non è esagerato avere due costi di riferimento, distinti per giornate in Terapia Intensiva e non?»
Sagredo: «Se non si approntano due valori distinti, come abbiamo visto con l’esempio di tabella 2, si tendono inevitabilmente a sottostimare in modo rilevante i ricoveri con i percorsi più complessi, a sottovalutare l’importanza dei pazienti più gravi. Due ricoveri, anche aventi lo stesso DRG, possono presentare un numero di giornate in rianimazione assai diverso».
Salviati: «Per quanto attiene, invece, alle attività relative a patologia clinica, radiodiagnostica e servizi da altre unità di diagnosi e cura, i relativi benchmark, essendo per ricovero e non per giornata, saranno, per esempio, per quanto attiene al personale tecnico, rispettivamente 507,83, 189,57 e 78,29 euro».
Sagredo: «Non sarebbe meglio disporre di un costo di riferimento non per pacchetto (per esempio, il mix di esami di laboratorio), ma per ogni distinta prestazione?»
Salviati: «Quanto dici sarebbe il massimo e il clinical costing, nella sua accezione più evoluta, è proprio così. In tal caso, però, bisogna essere sicuri di avere tutte le prestazioni, per tipo e quantità, erogate per ogni specifico ricovero e controllare che tipo/quantità di prestazioni coincidono con i volumi di prestazioni complessive di ogni servizio. Tale precisione relativa allo scarico di tutte le prestazioni non è spesso appannaggio di tutte le aziende. Comunque, scaricare le specifiche prestazioni a ogni ricovero è l’obiettivo prossimo della gestione ospedaliera. Per diversi ospedali è già realtà. Qui credo sia meglio usare valori di riferimento non per prestazione ma per pacchetto, anche perché dobbiamo fare fronte alla richiesta urgente della Regione».
Sagredo: «E per altre attività, come per esempio, il Servizio Immunotrasfusionale, come si opera?»
Salviati: «Funziona come per la degenza, solo che al posto delle giornate bisogna moltiplicare il costo di riferimento (vedasi tabella 5) per il numero di sacche date al ricovero in esame».
Sagredo: «Vedi che per il trasfusionale, come dicevo io, si scaricano le effettive prestazioni».
Salviati: «Hai ragione: si è scelto d’indicare una linea di attività apposita vista la rilevanza di tale voce di costo sui singoli episodi di ricovero che può essere enorme».
Simplicio: «Il dato relativo al numero di sacche, però, non lo trovo nelle Sdo».
Salviati: «È vero: nella Sdo (segnatamente nelle procedure) può non esserci l’informazione sulle trasfusioni e, se anche ci fosse, il numero relativo può risultare sottodimensionato. Questo dato, però, per episodio di ricovero è sicuramente a disposizione, se non altro per motivi legali. Dipende solo se vogliamo andare a prenderlo».
Simplicio: «Quanti saranno i ricoveri oggetto di trasfusioni?»
Salviati: «In media rappresentano il 10% delle dimissioni ospedaliere (fonte N.I.San., ricerca ricoveri 2023), acuti e day hospital».
Simplicio: «Non è esagerato creare una voce apposita per il trasfusionale che serve solo per il 10% dei ricoveri? Non si poteva fare un forfait e inglobarlo con la voce servizi da altre unità di diagnosi e cura?»
Salviati: «Come poco fa dicevo a Sagredo, la rilevanza dei costi relativa alle trasfusioni per ricovero può essere molto rilevante. Basti pensare che un percorso di day hospital oncoematologico può richiedere diverse decine di sacche di sangue, pari a un costo anche di 20-30.000 euro. Se spalmassimo tali costi in base a un peso per ogni Drg, attribuiremmo un po’ di trasfusionale a tutti, distorcendo il reale costo dei ricoveri. Si finirebbe per alzare un po’ i costi dei ricoveri che non necessitano di trasfusioni e faremmo artatamente crollare il costo dei ricoveri con altissimo impiego di sacche di sangue».
Simplicio: «Finora, però, con il peso Drg, è così che in pratica è stato fatto».
Salviati: «Faccio finta di non aver sentito…».
Sagredo: «Piuttosto, in tabella 4 non vedo niente che sia ricollegabile al Pronto Soccorso. Se un ricovero proviene dal Pronto Soccorso, come se ne tiene conto?»
Salviati: «Ovviamente bisogna tenerne conto nei costi. Per fare ciò è necessario associare i nosologici con gli accessi da Pronto Soccorso e precisarne il relativo valore di triage. N.I.San. ogni anno elabora i costi di riferimento per accesso, articolati per triage (vedi tabella 6). Perciò, se il paziente relativo al ricovero X proviene dal Pronto Soccorso con triage giallo, il costo di riferimento, per esempio, per il personale medico è di 64,57 euro.
Sagredo: «In tabella 4 manca, però, un’attività fondamentale: la sala operatoria. Senza questa attività, com’è possibile pesare i costi per gli interventi chirurgici?»
Salviati: «Hai ragione. La tabella 4 non riporta i costi di riferimento per la sala operatoria perché, come per il trasfusionale e per gli accessi del Pronto Soccorso, non vanno riferiti al Drg ma allo specifico intervento chirurgico principale presente nella Sdo.
In altri termini, sono previsti costi di riferimento per unità chirurgica, anestesia e blocco operatorio, sempre articolati per aggregazione di risorsa (ovvero per personale medico, infermieristico, altre figure professionali, farmaci, presidi/dispositivi chirurgici, altri costi), distinti per procedura chirurgica principale. In tabella 7 trovi, come esempio, i costi di riferimento unbundling della procedura chirurgica 5022 (sono distinti per codice ICD per poter associare i costi di riferimento alla procedura presente in ogni Sdo).
Per esempio, nel caso che un dato ricovero X presenti nella Sdo come procedura chirurgica principale epatectomia parziale, il costo di riferimento per i chirurghi sarà di 616,28 euro, per gli anestesisti di 726,64 euro e per gli infermieri del blocco di 1.142,7 euro. Bada che tali standard, relativamente al personale, sono comprensivi anche dei tempi morti e, dunque, non sono solo relativi al lavoro diretto per l’intervento».
Simplicio: «Se dispongo dei dati reali per seduta operatoria della mia azienda, posso fare a meno degli standard unbundling per intervento?»
Salviati: «Senz’altro, se per ogni intervento effettuato lei ha a disposizione le informazioni sul personale relativo (durata dell’intervento, numero di chirurghi, anestesisti, strumentisti e OSS) e i dati economici su farmaci e dispositivi chirurgici effettivamente impiegati. In tal caso, tali informazioni rappresentano dei pesi gestionali adeguati.
Attenzione, però. Può impiegare i suddetti dati solo se li ha per tutte le sedute operatorie di tutte le chirurgie e ha la possibilità di associarli alle Sdo. In caso contrario, l’unica possibilità è adottare i costi di riferimento per la sala operatoria di tabella 7».
Simplicio: «Beh, magari ho la durata degli interventi. Credo, però, di non avere i costi dei materiali per ogni seduta».
Salviati: «In tal caso, magari può usare i dati delle sale operatorie relativi al personale, mentre per farmaci e dispositivi chirurgici userà i costi di riferimento N.I.San.».
Simplicio: «Temo, però, di non avere i dati per tutte le sedute operatorie…».
Salviati: «Andiamo avanti… Con la determinazione degli standard per sala operatoria abbiamo analizzato tutti i costi di riferimento relativi ai costi di produzione. Nel caso del ricovero X, i benchmark complessivi di riferimento relativi ai costi di produzione (pari a 16.837) sono quelli specificati in tabella 8.
Abbiamo così personalizzato il peso del ricovero X (il benchmark), seppur all’interno di un quadro generale di regole comuni (i costi di riferimento o standard). Se mi passate l’esempio, è un po’ come quando si acquista un’auto (spero che i miei colleghi mi perdoneranno per questa semplificazione).
C’è un listino di base (tipo modello, optionals), ovvero i costi di riferimento, sulla base del quale determiniamo il prezzo totale, ovvero il benchmark, in funzione dei contenuti (cilindrata, sedili in pelle, trazione integrale ecc.)».
Sagredo: «Riassumendo:
- costi di riferimento o pesi aggiornati e validi ci sono, basta prendere quelli del N.I.San.
- per poter sfruttare i costi di riferimento del N.I.San. sono indispensabili:
- alcuni dati, non sensibili, delle Sdo (Drg, diagnosi, procedure, trasferimenti, età)
- dati di collegamento tra Sdo e trasfusioni
- dati collegamento tra Sdo e triage del Pronto Soccorso
- viene fuori un lavoro ancora più preciso se abbiamo:
- alcuni dati relativi a ogni intervento in sala operatoria (durata, numero operatori ecc.)
- tipo/numero di prestazioni (radiologia, laboratorio, consulenze ecc.) effettuate per ogni ricovero».
Simplicio: «Va bene. Comunque, anche con gli standard unbundling non credo che siamo in presenza di pesi perfetti».
Salviati: «Ha ragione, i costi di riferimento analitici sono e saranno sempre migliorabili, e non perfetti, se non altro perché la realtà cambia. Ma credo ci sia una bella differenza tra i risultati che si ottengono valorizzando ogni ricovero con il benchmark unbundling rispetto a quello che abbiamo visto con il peso Drg generico».
Simplicio: «Se non sono perfetti, ma solo migliori, allora tanto vale continuare a usare i soliti pesi Drg».
Sagredo: «Eh no. Immagina la seguente situazione: con un dato farmaco A si guarisce un paziente su dieci; ora esce un farmaco B che permette di guarire nove pazienti su dieci. Secondo te i medici decideranno di non adottare il farmaco B perché non guarisce tutti e dieci i pazienti?»
Simplicio: «Ma io non sono un medico».
Salviati: «Di questo sono sicuro che i pazienti le siano grati. Il problema vero è sempre il seguente: vogliamo adottare un approccio scientifico, volto a migliorare o seguire un approccio burocratico, volto a mantenere lo status quo, resistente anche all’evidenza?»
Sagredo: «Insomma, vogliamo avere un approccio professionale o vogliamo essere dei terrapiattisti gestionali? Bel dilemma…».
Simplicio: «Comunque, con i benchmark abbiamo solo i pesi che servono per ripartire i costi tra i ricoveri. Come facciamo, però, a determinare effettivamente, praticamente, i costi dei ricoveri per Drg?»
Salviati: «La prossima volta vedremo come impiegare i benchmark per calcolare i costi dei ricoveri delle vostre due aziende. In verità, prima dovremo completare l’analisi organizzativo-gestionale».
Sagredo: «Completare l’analisi organizzativo-gestionale? Che cosa vuol dire?»
Salviati: «Nella seconda puntata avevamo elaborato l’activity costing a livello di azienda nel suo complesso. Ora, per concludere l’analisi a livello di centro di costo, dobbiamo ribaltare i costi dei centri ausiliari (per esempio, pulizie) e dei centri intermedi (per esempio, poliambulatorio) alle unità di diagnosi e cura e ai centri relativi ai costi generali».
Sagredo: «Come si fa?».
Salviati: «Lo vedremo nella prossima puntata».
Marco Claus* e Alberto Pasdera**
* coordinatore scientifico N.I.San.
** componente del comitato tecnico-scientifico del N.I.San.
