L’emergenza in corso sta mettendo alla prova gli operatori sanitari, tra l’altro, per trovare le migliori soluzioni per la più efficace somministrazione di terapie e per la nutrizione dei pazienti Covid ricoverati nei reparti di Terapia Intensiva e Subintensiva.
È quanto emerge dai documenti emanati dalla Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (“Approccio vascolare al paziente Covid-19 positivo”), dal GAVeCeLT – Gruppo Aperto di Studio (“Gli accessi venosi centrali a lungo termine”) e dal documento della Società Italiana Accessi Vascolari (Ivas) (“L’accesso vascolare nel paziente Covid-19”), che fanno luce sulla necessità di riesaminare i criteri di scelta dei dispositivi d’accesso venoso presenti nei nostri ospedali.
«Il paziente Covid è un paziente complesso, di difficile gestione e, fino a questo momento, sconosciuto. Gli operatori, gli intensivisti e tutti coloro che lavorano nelle Terapie Intensive stanno affrontando problematiche mai emerse fino a questo momento, alle quali è giusto dare una risposta a tutela del paziente e dell’operatore stesso», dichiara Alfonso Papa, Siaarti. «L’emergenza sanitaria che stiamo affrontando in questi mesi ha comportato una serie di drammatiche modifiche nella routine della nostra pratica clinica, imponendo la revisione di protocolli e procedure. Le nostre raccomandazioni evidenziano l’importanza di un approccio proattivo anche in fatto di accessi vascolari per evitare complicanze importanti come l’interruzione della terapia o il deterioramento dei vasi sanguigni, per ridurre il più possibile la possibilità d’interferire con i dispositivi per la somministrazione del supporto ventilatorio (maschera, casco, intubazione ecc.) e ridurre il rischio di sviluppare ulteriori infezioni», afferma Luca Brazzi, Siaarti.
Principali problemi nella somministrazione di terapie e nutrizione al paziente Covid
L’assistenza al paziente Covid-19 prevede il ricorso a un accesso vascolare, un piccolo catetere fisso per l’infusione di farmaci o per la nutrizione, sostanze che sono spesso molto concentrate e date in maniera continuativa.
Spesso il paziente Covid è in condizioni fisiche che impediscono il reperimento di un adeguato accesso venoso: provenendo da giorni di sintomi (febbre, diarrea) e inadeguata nutrizione, il paziente è sempre disidratato e quando è già ricoverato in Terapia Intensiva, è soggetto a intubazione e ripetute movimentazioni per raggiungere la posizione prona e migliorare la ventilazione, oppure è in condizioni di allettamento prolungato (spesso su barelle in Pronto Soccorso).
«L’emergenza Covid-19 mette a dura prova gli operatori. La scelta del dispositivo di accesso vascolare più duraturo e più scevro da complicanze procedurali, in questi pazienti, è la chiave per ottenere la massima qualità di trattamento con il minimo rischio per gli operatori.
Il PICC (catetere venoso centrale a inserimento periferico) e le nuove tecnologie d’impianto (ecografi di ultima generazione e visualizzazione del decorso del catetere nel paziente senza uso di rx) rispondono a questa esigenza.
Va inoltre posto l’accento su due criticità che stanno fortemente emergendo in questi giorni:
- sempre più spesso negli ospedali c’è compresenza di pazienti Covid e pazienti fragili bisognosi di assistenza (trapiantati, oncologici, ematologici), pertanto è fondamentale prevedere percorsi differenziati a tutela di entrambi
- vi è assoluta non conoscenza degli esiti a lungo termine dell’infezione virale, per esempio sulla funzionalità respiratoria o cardiaca, e quindi sulla possibilità di avere un incremento in futuro di pazienti cronici che richiedano, quindi già oggi una tutela del patrimonio venoso periferico per non trovarci domani nell’impossibilità di infondere i farmaci necessari», afferma Baudolino Mussa, presidente IVAS.
Il PICC viene inserito per via periferica (vene non visibili e palpabili del braccio) e si usa per la terapia farmacologica e la nutrizione parenterale.
Ha diversi vantaggi: essendo inserito per via periferica, quindi lontano dai dispositivi respiratori, permette al paziente di mantenere liberi i vasi del collo e della regione sopra-sottoclaveare e all’operatore di avere maggiore confort durante le cure, consente una somministrazione della terapia efficace e senza interruzioni, limita il numero di manovre per il posizionamento del catetere, anche in considerazione dei dispositivi (es. tubo endotracheale, casco CPAP) necessari per la sopravvivenza del paziente in Terapia Intensiva.
Inoltre, il suo posizionamento può essere eseguito rapidamente e direttamente al letto del paziente, con metodiche accurate di tip navigation e tip location realizzate grazie all’elettrocardiografia intracavitaria (IC-ECG), a sistemi di navigazione e all’ecocardiografia trans-toracica (TTE).In questo modo si posiziona il catetere in modo rapido e sicuro, evitando il controllo radiologico e limitando il rischio di diffusione dell’infezione.
«La scelta di un catetere e la tecnica d’impianto sono strategiche per un migliore recupero della salute del paziente, ma anche come strumento che possa contribuire alla riduzione della diffusione di SARS-CoV-2», afferma Mauro Pittiruti, coordinatore nazionale del GAVeCeLT.
Nel caso di un paziente Covid-19 è importante, infatti, ridurre i contatti tra operatore e paziente e, nello specifico, i controlli radiologici poiché il rischio di contaminazioni è molto elevato sia che si trasporti il paziente nel reparto di radiologia sia che si porti l’attrezzatura radiologica al letto del paziente».
«La scelta dei PICC va proprio in questa direzione, oltre al fatto che permette drastica diminuzione dei tempi d’impianto nella gestione del paziente Covid e riduzione del personale sanitario coinvolto», conclude Alfonso Papa, Siaarti.
Il PICC in sintesi
Nel paziente Covid-19 acuto grave e in quei pazienti che necessitano livelli elevati di intensità di cura, l’uso dei PICC power injectable in poliuretano – specialmente se bilume (calibro 5Fr) e trilume (5Fr opp. 6Fr) – può essere particolarmente indicato, sulla base delle seguenti considerazioni:
- l’inserimento è scevro da rischi di complicanze pleuropolmonari (pneumotorace, emotorace), che possono essere letali nel paziente con polmonite Covid-19
- la manovra di posizionamento del PICC è più sicura per l’operatore rispetto alla manovra di posizionamento di un catetere centrale a inserzione centrale, in cui si è vicini al viso del paziente
- nei pazienti sottoposti a ventilazione non invasiva (con maschera o casco) il mantenere il collo libero costituisce senz’altro un vantaggio in termini di gestione della terapia respiratoria e dell’accesso venoso
- nei pazienti Covid-19 sottoposti a pronazione, la gestione dei PICC è più comoda e sicura da gestire poiché non inondata dalle secrezioni oro-tracheali del paziente, durante tutto il periodo della pronazione, che può essere molto lungo (almeno 12-16 ore/giorno)
- nei pazienti tracheostomizzati, la gestione del PICC sarà più sicura rispetto alla manovra di posizionamento di un catetere centrale a inserzione centrale sia per il paziente (minor rischio di contaminazione del sito d’emergenza del catetere) sia per l’operatore (minor rischio di esposizione alle secrezioni tracheali del paziente)
- diversi protocolli prevedono l’anticoagulazione e, in casi estremi, la trombolisi nei pazienti Covid-19 per l’elevato rischio trombotico e anche questo è un fattore che rende più desiderabile l’inserzione di un PICC; infatti, il posizionamento di PICC non ha controindicazioni anche nel paziente fortemente anti-coagulato
- i pazienti Covid-19 più gravi hanno una degenza media di quasi 3 settimane e anche per questo motivo il PICC offre dei vantaggi considerevoli, vista la più lunga aspettativa di durata di tali dispositivi.
