Il trapianto di fegato rappresenta una delle procedure più complesse e sfidanti della medicina moderna, sia per l’elevato livello tecnico richiesto sia per le condizioni cliniche dei pazienti candidati, sempre più fragili e pluripatologici. In questo contesto, un’appropriata gestione perioperatoria assume un ruolo decisivo nel determinare gli esiti dell’intervento, pur essendo tuttavia essa stessa ancora caratterizzata da una certa variabilità di conduzione tra i diversi centri trapiantologici.
È proprio per rispondere a questa esigenza di maggiore uniformità e appropriatezza che nascono le “Raccomandazioni di appropriatezza clinica e di accesso alle cure nella gestione perioperatoria del trapianto di fegato”, promosse da Siaarti e Istituto Superiore di Sanità. Il documento, frutto di un lavoro intersocietario e multidisciplinare, si propone di fornire indicazioni condivise sui principali snodi assistenziali, con l’obiettivo di migliorare la sicurezza del paziente, ottimizzare l’uso di risorse e favorire percorsi di cura più omogenei.
Un passo importante verso una medicina sempre più basata su evidenze, collaborazione e qualità delle cure. Ne illustra contenuti e obiettivi il prof. Paolo Feltracco, già direttore UD Anestesia e Terapia Intensiva in Chirurgia Complessa e Trapiantologia, DIDAS, Università di Padova, coordinatore del gruppo di lavoro.
Complessità e leadership italiana
Il trapianto di fegato si conferma trattamento di riferimento per l’insufficienza epatica acuta, per le forme avanzate di malattia epatica cronica e per alcune neoplasie epatiche. Nonostante l’intervento di trapianto venga praticato da diversi decenni, resta tuttavia una procedura ad altissima complessità clinica e organizzativa.
I pazienti candidati presentano di frequente quadri di pluripatologia anche avanzata, con compromissioni funzionali che rendono la gestione perioperatoria un passaggio cruciale per l’esito dell’intervento.
«Il trapianto di fegato è da sempre considerato tra i più difficili interventi chirurgici, effettuato in candidati che, oltre all’insufficienza epatica, presentano spesso disfunzioni d’organo multiple, come per esempio quelle a carico del sistema cardiovascolare, respiratorio, renale, emostatico e metabolico. Per questo, l’impegno fondamentale è rappresentato da un’accurata valutazione multidisciplinare preoperatoria, associata a strategie di preabilitazione, essenziali per contenere i rischi di una chirurgia ad alto rischio su pazienti ad alto rischio».
In questo scenario, l’Italia si colloca ai vertici europei per numero e qualità dei trapianti, con 22 centri attivi e oltre 25.000 interventi eseguiti negli ultimi vent’anni, espressione di un sistema altamente qualificato capace di garantire elevati livelli di sopravvivenza e qualità di vita. Tuttavia, accanto a questa eccellenza, si registrano ancora differenze organizzative e gestionali tra i centri, che rendono evidente la necessità di un maggiore allineamento delle pratiche cliniche.
Variabilità e bisogno di standard
Nonostante l’ampia letteratura disponibile sulla gestione del paziente candidato a trapianto di fegato, a livello nazionale e internazionale non esistono ancora linee guida pienamente consolidate e condivise in grado di orientare in modo univoco la pratica clinica.
«Quello che abbiamo osservato come gruppo di studio Siaarti è che, pur in presenza di numerosi contributi scientifici, mancano statements risolutivi o indicazioni definitive facilmente disponibili e condivise sul trattamento anestesiologico e rianimativo del ricevente di fegato».
In Italia, questa lacuna si traduce talora in un’importante eterogeneità comportamentale tra i centri, con protocolli operativi spesso basati su esperienze locali o preferenze del team.
«Aspetti cruciali come la valutazione cardiologica del candidato, la gestione della volemia intraoperatoria, le strategie di monitoraggio emodinamico o la profilassi antitrombotica risultano ancora penalizzate da indicazioni non sempre univoche».
Una variabilità comportamentale/decisionale può avere ricadute negative sulla valutazione dei rischi e sulla definizione dei percorsi assistenziali.
«In assenza di criteri valutativi e gestionali standard riconosciuti, la stratificazione del rischio globale perioperatorio del paziente, che viene desunto dall’insieme delle specifiche condizioni cliniche e dalla complessità individuale dell’intervento, può risultare non ben definita e pertanto poco condivisibile».
È proprio da questa esigenza di maggiore omogeneità, chiarezza e condivisione che prende forma il lavoro sulle raccomandazioni di buona pratica clinica, sviluppato in un’ampia cornice intersocietaria che ha coinvolto, oltre a Siaarti, numerose società scientifiche, tra cui Sito, Aisf, Simit, Anico, Aic, Epac e Simfer.
Focus anestesiologico e temi chiave
Il documento nasce con l’obiettivo di fornire indicazioni omogenee e condivisibili su alcuni degli aspetti più critici e controversi della gestione perioperatoria del trapianto di fegato, attraverso un processo strutturato di revisione della letteratura e confronto tra esperti.
«L’idea fondante è stata offrire elementi utili a orientare una gestione delle cure il più possibile standardizzata, basata sulle evidenze disponibili e sull’esperienza dei centri più qualificati».
Per ragioni di efficacia e sostenibilità, il lavoro non si configura come trattato esaustivo sull’intero percorso trapiantologico, ma si concentra su specifici ambiti ritenuti prioritari. «Non potendo affrontare in modo completo tutte le tematiche, abbiamo scelto di approfondire alcuni topics particolarmente inerenti alla conduzione anestesiologica, cioè quelli ancora non pienamente definiti e a più alto livello di discussione», precisa Feltracco.
Tra questi, la selezione e il timing del ricevente, la valutazione del rischio cardiologico nei pazienti complessi – sempre più frequentemente affetti da MASLD (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease), fragilità, sarcopenia, obesità, – le strategie di gestione emodinamica e volemica, il monitoraggio perioperatorio e la prevenzione delle principali complicanze. L’obiettivo è duplice: promuovere percorsi assistenziali più sicuri ed efficaci e, al tempo stesso, ridurre la variabilità clinica, valorizzando l’esperienza dei centri ad alto volume e rendendola disponibile all’intera comunità professionale.
Monitoraggio e gestione perioperatoria
Tra gli ambiti di maggiore interesse affrontati dalle raccomandazioni, un ruolo centrale è occupato dalla gestione emodinamica e dal monitoraggio perioperatorio, aspetti cruciali in una procedura caratterizzata da instabilità cardiovascolare ed elevata variabilità clinica.
«Il monitoraggio del paziente sottoposto a trapianto di fegato può variare sensibilmente da centro a centro, sia per i protocolli adottati sia per le tecnologie usate, con differenze che riguardano il numero e la tipologia degli accessi vascolari, il grado di invasività e le modalità di valutazione della funzione cardiocircolatoria».
In questo contesto, il documento propone un uso più appropriato e selettivo degli strumenti disponibili: l’uso del catetere arterioso polmonare (PAC) è ricondotto a indicazioni più mirate, mentre le metodiche non invasive, basate sull’analisi dell’onda del polso, sono considerate utili soprattutto come strumenti di orientamento, evidenziandone i limiti nei pazienti con epatopatia avanzata e severa. Particolare attenzione è dedicata all’ecocardiografia transesofagea (TEE), il cui impiego è in costante crescita.
«La TEE è una metodica estremamente utile, perché consente una valutazione in tempo reale della funzione cardiaca e della volemia, guidando in modo più preciso la gestione di fluidi, inotropi e vasopressori. Oltre a supportare le decisioni terapeutiche, la TEE permette una diagnosi tempestiva di eventi intraoperatori complessi, contribuendo a rendere più sicura la conduzione anestesiologica».
Le raccomandazioni affrontano, inoltre, altri nodi fondamentali, tra cui la gestione fluidica e/o trasfusionale associata a una minore incidenza di danno renale acuto, la sindrome post-riperfusione, le strategie di protezione d’organo (in particolare renale), la profilassi antitrombotica nel paziente a rischio procoagulativo, o dopo anastomosi difficili e/o ricostruzioni vascolari, e la gestione del paziente colonizzato da MDRO.
Benefici clinici e valore formativo
Le raccomandazioni si configurano, quindi, come strumento operativo e culturale, capace d’incidere sia sulla qualità delle cure sia sull’organizzazione dei percorsi assistenziali.
«L’osservanza di indicazioni condivise può aiutare a guidare comportamenti omogenei, ridurre la variabilità non giustificata e migliorare la gestione dei pazienti ad alto rischio. Le ricadute positive sono attese in termini di riduzione delle complicanze perioperatorie, dei tempi di degenza ospedaliera e della mortalità a breve e lungo termine».
Non meno rilevante è l’impatto sull’uso appropriato delle risorse, attraverso la limitazione di esami e trattamenti non necessari e maggiore coerenza nelle scelte cliniche. In questo quadro s’inserisce anche un importante aspetto di tutela medico-legale: l’adozione di buone pratiche clinico-assistenziali condivise e basate sulle evidenze può essere un elemento di riferimento nei casi di contenzioso professionale, contribuendo a rendere più trasparente e tracciabile il processo decisionale.
Il documento è rivolto in primo luogo agli anestesisti-rianimatori coinvolti nella gestione del trapianto di fegato, ma si estende a tutti i componenti del team multidisciplinare (chirurghi, epatologi, infettivologi, coordinatori dei trapianti e direzioni sanitarie) chiamati a operare in modo integrato lungo l’intero percorso assistenziale.
«Un aspetto per noi particolarmente importante è il valore formativo del documento, che si propone anche come supporto per i medici in formazione, offrendo riferimenti chiari e aggiornati per affrontare una procedura complessa e ad alta variabilità interindividuale».
In questa prospettiva, la standardizzazione delle pratiche non solo migliora gli esiti clinici, ma favorisce anche la costruzione di un linguaggio comune tra professionisti, rafforzando la collaborazione e ponendo le basi per uno sviluppo futuro della ricerca e dei percorsi condivisi.
Articolo tratto dal numero di settembre 2026 di Tecnica Ospedaliera
