Con questo contributo prosegue la serie di articoli divulgativi sul tema dei costi standard in sanità, realizzati dall’associazione scientifica N.I.San. – Network Italiano Sanitario, partner del gruppo editoriale Tecniche Nuove dal 2019.Galileo Galilei pubblica nel 1632 “Dialogo sopra i due massimi sistemi del mondo”, pietra miliare nella storia del pensiero scientifico che permette di dimostrare la correttezza del sistema copernicano e gli errori di quello tolemaico. Così come nel contrasto tra i sistemi copernicano e tolemaico, anche in sanità vi sono due approcci alternativi per determinare e valutare i costi: l’approccio per costiutente/attività (clinical costing) e l’approccio burocratico (gross costing).
N.I.San. ritiene sempre più necessaria e urgente una rivoluzione copernicana in sanità: costruire un sistema che ponga al centro dell’attenzione l’utente, non gli apparati: non è il paziente a dover girare intorno alla struttura, ma la struttura a dover ruotare intorno al paziente.
Il presente progetto si basa su una serie di dialoghi a puntate che costituiscono altrettanti gradini per salire e crescere nella capacità di formulare il più correttamente possibile i costi in sanità.
I dialoghi si fondano su tre personaggi che hanno gli stessi nomi e le stesse parti di quelli del Dialogo di Galilei: Salviati, sostenitore del metodo scientifico e della centralità del paziente e dunque del clinical costing; Simplicio, pervicace sostenitore dell’approccio tolemaico dell’analisi burocratica a tutti i costi; Sagredo, controller che vuole migliorare il modo di fare i costi in sanità e che vuole migliorare la propria professionalità.
N.I.San. promuove la corretta determinazione e valutazione dei costi per utente/attività (clinical costing), in contrapposizione all’approccio gross costing, ancora ampiamente usato in Italia, a dispetto dei limiti metodologici e pratici che verranno di volta in volta evidenziati dai protagosti dei Dialoghi. Buona lettura!
Sagredo: «Ricapitolando, se ho ben capito quello che ci hai detto nelle prime puntate, dobbiamo attribuire i costi per tipologia di attività; quindi, spacchettare il costo dell’esempio di Simplicio non solo al centro di costo Chirurgia Generale, ma a quanto di questo è per i ricoveri, quanto per l’ambulatoriale e quanto per altre attività, giusto?»
Salviati: «Corretto, Sagredo. Quindi la ripartizione del costo va fatta utilizzando sì il driver dei metri quadrati, ma anche le linee di attività relative al centro di costo ricevente, creando, se necessario, dei sotto-centri di costo. Come vi ho detto la scorsa volta».
Simplicio: «Ma così non si finisce più!»
Salviati: «In sostanza, attraverso l’analisi organizzativa, dovreste sapere quanta attività la Chirurgia Generale svolge per i ricoveri, per l’attività ambulatoriale, per l’attività chirurgica, per il Pronto Soccorso e per qualunque altra attività erogata.
Nel caso della pulizia dell’ospedale di Simplicio, si dovrebbero quindi determinare dei pesi per ogni attività e per ogni centro. Se volete lo facciamo insieme».
Sagredo: «Sì grazie, così capiamo come agire».
Salviati: «Per praticità ci concentriamo sulla ripartizione del costo della pulizia per la sola Chirurgia Generale. Anzitutto dobbiamo dare un peso alle diverse linee d’attività. Al ricovero la Chirurgia Generale dedica il 56% del proprio tempo, all’ambulatoriale il 7%, all’attività chirurgica il 31% e al Pronto Soccorso il rimanente 6%.
Poi, se parliamo di pulizia, dovremmo tenere conto dell’intensità delle pulizie. Spero che non sia lo stesso pulire il vostro ufficio o una sala operatoria.
Pertanto, andrebbe determinato un ulteriore peso alle aree di pulizia, e queste le dovreste reperire dai vostri colleghi che si occupano di contratti. Ma su questo vi aiuto io.
Il peso delle pulizie in sala operatoria e in rianimazione lo determiniamo pari a 6, nei reparti di degenza e al pronto soccorso a 4, agli ambulatori a 3 e negli uffici e nelle aree comuni pari a 1. Un esempio banale: immaginiamo che il blocco operatorio e la sala convegni di un ospedale abbiano la stessa metratura: secondo voi il costo della pulizia è uguale?»
Sagredo: «Da come ci hai detto, il peso differente attribuito per l’intensità di pulizia permette una differenziazione. Il blocco operatorio pesa sei volte tanto quello della sala convegni. Mi sembra corretto».
Sagredo: «In sostanza, dobbiamo riallocare, attraverso i ribaltamenti, i costi attribuiti ai centri ausiliari e ai centri intermedi a tutte le specialità che erogano ricoveri, sulla base di drivers appositi».
Salviati: «Esatto, ma vi dico di più. Nell’esempio della pulizia il driver è unico, ma se invece doveste ribaltare ai centri operativi un centro che ha costi di diversi fattori produttivi, dovreste usare per ogni fattore produttivo un driver specifico».
Simplicio: «Quindi devo perdere giornate di lavoro per ripartire i singoli fattori produttivi di costo?»
Salviati: «Ebbene sì, se volete fare un lavoro corretto. Ma non si tratta di impiegare così tanto tempo o perlomeno lo è solo la prima volta che lo fate, poi avrete tutti gli elementi per farlo in breve tempo».
Simplicio: «Dobbiamo rifare tutto quello che finora abbiamo fatto per ogni centro di supporto? Ma sono tantissimi!»
Salviati: «Qui viene il bello, invece. Ragionate: tutti i centri di struttura possono essere tranquillamente riassunti in un unico grande centro di struttura aziendale, che chiameremo Costi Generali di Azienda.
Simplicio: «Buona idea».
Salviati: «Aspettate un attimo: so che nei vostri ospedali svolgete attività chirurgiche con la tecnica robotica. Il centro di costo della chirurgia robotica lo avete? E quali costi avete imputato?»
Sagredo: «Nella mia azienda i costi dei dispositivi medici e del noleggio del robot chirurgico sono caricati sul centro di costo Economato. Quindi li metterò tutti, come ci hai detto prima, nell’unico centro Costi Generali di Azienda».
Simplicio: «Da me, invece, sono caricati al centro di costo della Direzione Sanitaria ma, al contrario di Sagredo, non abbiamo il costo del noleggio. Essendo il robot di proprietà, abbiamo l’ammortamento che carichiamo, come tutti gli ammortamenti delle attrezzature sanitarie, al centro di costo Ingegneria Clinica».
Salviati: «Non va bene nessuna delle due modalità. Anzitutto, dovrete creare un centro Chirurgia Robotica, come centro operativo e non centro di supporto, facendovi afferire il costo dei dispositivi medici acquistati, così come il noleggio, nel caso dell’ospedale di Sagredo, o dell’ammortamento, nel caso di Simplicio. Ma a Simplicio dico che anche gli altri ammortamenti per attrezzature sanitarie, come la Tac, la Rm o il semplice ecografo, vanno attribuiti ai centri utilizzatori, ovvero ai centri operativi».
Sagredo: «Ci hai convinto, ci attiveremo come da tuo consiglio».
Salviati: «Ovviamente poi il centro di costo Chirurgia Robotica andrà ribaltato sulla base degli effettivi consumi di materiale per intervento eseguito (se avete queste informazioni) o in proporzione alle ore di utilizzo della sala per interventi eseguiti con il robot chirurgico».
Salviati: «Un momento: e per il ribaltamento dei costi generali?»
Salviati: «Se vi ricordate, nella seconda puntata vi avevo detto che il ribaltamento dei costi generali serve per determinare il costo pieno. Tale ribaltamento si fonda sull’art.3, D.M.S. del 15/4/94, che prescrive di ribaltare i costi generali in modo proporzionale ai costi di produzione».
Simplicio: «Ah sì è vero. Però, per la verità, la Regione ci dà indicazione di utilizzare il numero di ricoveri come driver di ribaltamento dei costi generali, ma così facendo, come ci hai spiegato prima, ci sono centri (penso alla Radiologia) che non pagano nulla. Ma stai certo che eviterò di dirlo nelle riunioni in regione, sai tengo al mio posto di lavoro».
Salviati: «Arrivati a questo punto direi che il ribaltamento dei costi ausiliari e dei costi intermedi è fatto. Allora ci vediamo la prossima volta: finalmente elaboreremo i costi per episodio di ricovero e, di conseguenza, i costi per DRG».
Marco Claus* e Alberto Pasdera**
* coordinatore scientifico N.I.San.
** componente del comitato tecnico-scientifico del N.I.San.
