La geriatria non può più essere una “semplice” branca specialistica, ma deve evolvere in un sistema integrato di protezione, specialmente quando si affronta la sfida delle demenze e dell’Alzheimer. È questa la filosofia che l’AUSL di Modena porterà a Exposanità, presentando un modello che ha saputo abbattere i muri tra ospedale e territorio. Non si tratta di una sperimentazione “last minute”, ma del frutto di oltre vent’anni di lavoro capillare, volti a strutturare una rete di cura che non lasci mai soli pazienti e famiglie.
Attivare un percorso di cura
«Abbiamo provato a strutturare un percorso che superasse l’idea della geriatria come mera consulenza specialistica – ha spiegato Rita Minozzi, coordinatrice provinciale delle professioni sanitarie, dipartimento dell’integrazione, UOC Geriatria Territoriale dell’AUSL Modena – L’obiettivo non è fare una visita e accantonare il caso, ma attivare una presa in carico integrata, che coinvolga la persona anziana e tutto il suo contesto familiare». Il focus, dunque, si sposta dalla specifica patologia alla complessità della vita quotidiana, dove i bisogni clinici si intrecciano inestricabilmente con quelli funzionali, cognitivi e sociali.
Il “Modella Modena”
Il modello elaborato dall’AUSL Modena parte da uno snodo fondamentale: il medico di medicina generale. È lui il primo interlocutore, dotato di una vera e propria “cassetta degli attrezzi” per lo screening iniziale. «Attraverso una formazione continua, abbiamo fornito ai medici strumenti agili come il test GPCOG. Si tratta di un test validato che in soli cinque minuti permette di individuare un possibile deficit cognitivo. Se il risultato è borderline o positivo, scatta immediatamente la richiesta di valutazione multidimensionale geriatrica presso i nostri centri».
I numeri dell’AUSL modenese raccontano l’entità della sfida: oltre 15 mila pazienti in carico e circa 300 nuovi casi ogni anno. Per gestire questa mole di bisogni, la rete poggia su 10 Centri per i Disturbi Cognitivi e le Demenze (CDCD) territoriali, di cui 7 distrettuali e 3 ospedalieri. Tra questi, spicca un’eccellenza dedicata: un centro esclusivamente rivolto alle “young demenze”, per i pazienti giovani, mentre il percorso standard accoglie gli over 65, garantendo un primo inquadramento diagnostico-terapeutico anche a chi arriva da fuori regione.
Una squadra multidisciplinare
Il cuore pulsante di questa strategia è l’equipe multiprofessionale, un team che oggi conta ben 90 professionisti.
«La sostanziale differenza rispetto al passato non è la visita, ma la presa in carico multidisciplinare. Geriatri, infermieri, terapisti occupazionali e assistenti sociali lavorano in gruppo. La complessità dell’anziano con demenza non può essere affrontata individualmente: ogni settimana, e in alcuni casi quotidianamente, il team si riunisce per discutere i casi e adattare il piano di lavoro personalizzato alle esigenze che, inevitabilmente, evolvono nel tempo».
Assistenza diversificata
L’innovazione risiede anche nei setting assistenziali diversificati. Per i casi più complessi, caratterizzati da gravi disturbi del comportamento non gestibili al domicilio, Modena ha previsto nuclei ospedalieri ad alta intensità assistenziale all’interno di strutture dedicate, mantenendo però la gestione clinica e amministrativa aziendale.
«Siamo noi il collante dell’intero percorso. Che si tratti di degenza temporanea in RSA o di nuclei ospedalieri, l’indirizzamento e la gestione passano sempre dal CDCD. Non c’è spazio per la frammentazione perché tutto è codificato all’interno di un PDTA regionale e aziendale (DGR 159/2019) che assicura continuità, dal sospetto diagnostico al follow-up».
Eredità visionaria
Guardando al futuro, il progetto punta a una telemedicina sempre più performante che faccia da ponte tra ospedale e domicilio, riducendo ulteriormente le ospedalizzazioni improprie.
Dietro ogni grande macchina organizzativa c’è sempre una visione umana. Minozzi non manca di ricordare chi ha gettato le basi di questa “rivoluzione gentile”: «Tutto questo è stato possibile grazie alla lungimiranza del Dottor Andrea Fabbo. È lui la mente visionaria che in vent’anni ha trasformato questo modello in una realtà concreta. Io sono solo una delle sue “costole”, ma è grazie alla sua capacità di credere nei professionisti e nell’approccio multidisciplinare se oggi Modena rappresenta un’eccellenza nazionale».
Un’eccellenza che a Exposanità non porterà solo numeri, ma la testimonianza di una sanità che ha scelto di non “curare” semplicemente una malattia, ma di “prendersi cura” di una vita intera.
Il valore della prossimità
Uno dei tratti distintivi del modello modenese risiede nell’integrazione della componente sociale in quella sanitaria. Una scelta nata soprattutto per abbattere i pregiudizi:
«Spesso la parola “assistente sociale” spaventa, dà l’idea di qualcuno che toglie anziché dare – ha commentato Rita Minozzi – Avere questa figura presente fisicamente dentro il CDCD, integrata con gli altri professionisti, ha cambiato la percezione degli utenti. È vista come parte del gruppo, un supporto immediato per le fragilità burocratiche e relazionali che la demenza scatena». Accanto a questa presenza istituzionale, brilla il ruolo del Terzo Settore. Le associazioni dei familiari sono considerate partner essenziali del percorso di cura. «Senza di loro mancherebbe l’anima della rete». Pur con i limiti fisici degli spazi, la collaborazione è quotidiana. Questo supporto è fondamentale soprattutto per gestire i grandi numeri dell’AUSL. Un volume che richiede un “collante” tecnologico e logistico: la Centrale Operativa Territoriale. «La COT è lo snodo fondamentale tra ospedale e territorio, è l’elemento che permette di non smarrire il paziente nei passaggi tra i vari setting di cura».
Potenziare l’assistenza
L’innovazione a Modena parla anche il linguaggio della domiciliarità estrema con il progetto “Avia Pervia”. L’obiettivo è chiaro: potenziare la permanenza a casa dei pazienti in fase medio-avanzata, prevenendo il burnout del caregiver attraverso un modello ibrido di interventi in presenza e a distanza.
«Se crolla chi assiste, crolla tutto il sistema» ha sottolineato Rita Minozzi. La novità assoluta è l’inserimento di 14 terapisti occupazionali nel team aziendale, un primato nazionale che ha permesso di raggiungere risultati straordinari: nell’80% dei casi si è osservato un miglioramento della qualità di vita e riduzione degli accessi in Pronto Soccorso.
La geriatria modenese guarda anche alle nuove fragilità, come quella dei migranti over 65. Attraverso il progetto “Demenze Migranti”, in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità, è stato avviato un lavoro cross-culturale per intercettare patologie spesso nascoste per stigma o vergogna. «È stato un percorso lungo per guadagnare la fiducia delle diverse comunità». Grazie ai mediatori culturali, sono stati avviati screening con il test GPCOG e percorsi di prevenzione sui corretti stili di vita. «All’inizio ci chiedevano se la demenza fosse contagiosa: partivamo da zero, a Exposanità presentiamo i primi dati di un’integrazione che sembrava impossibile».
La figura del case manager
Per rendere resiliente un sistema così complesso, la formazione e il metodo di lavoro sono fondamentali. Il “Modello Modena” si basa sulla formazione peer-to-peer e su riunioni d’equipe che spesso hanno cadenza giornaliera.
«La complessità dell’anziano va affrontata in team» ribadisce con fermezza Rita Minozzi. In questo contesto nasce la figura, ancora rara nei CDCD italiani, del Case Manager: un professionista formato specificamente per seguire il caso nella sua interezza. Solo nell’ultimo anno, su Modena, questa figura ha preso in carico oltre 370 famiglie, garantendo che nessuno venisse lasciato solo nel labirinto della diagnosi.
Tratto da Exposanità News di aprile 2026
