In medicina il ruolo della documentazione è fondamentale. Esistono però ambiti, come quello dei Dipartimenti di emergenza, dove il fattore tempo alle volte si scontra con l’esigenza di produrre documenti dettagliati.
Quali possono essere le conseguenze di queste mancanze?
Un gruppo di ricercatori australiani, afferenti a vari enti sanitari e università di Melbourne, ha condotto uno studio relativo a questo aspetto, riesaminando in modo casuale 1200 file medici relativi a pazienti che si erano presentati in Pronto Soccorso tra l’estate del 2013 e quella del 2016.
Per fare una ricerca il più omogenea possibile ci si è concentrati su alcuni disturbi in particolare: dolore addominale, dolore toracico, difficoltà respiratorie e mal di testa.
La valutazione dei file è stata fatta sia per quanto riguarda i dati dei pazienti che per le indicazioni del trattamento effettuato: a ognuna di queste due componenti sono stati assegnati 10 punti. Le documentazioni che presentavano tutti i punti stabiliti dallo score sono state considerate complete, e hanno ottenuto il massimo punteggio di 10.
I dati sono stati poi analizzati usando una regressione multivariata.
Ecco i risultati dello studio “Variables associated with completeness of medical record documentation in the emergency department”:
- le documentazioni migliori sono relative a pazienti con un codice triage 3 o score del dolore tra 6 e 7;
- nella maggioranza dei casi, le documentazioni erano mancanti di dati generici ma di interesse, come la data, l’ora della visita, il genere di medico e paziente, la lingua utilizzata, l’esigenza di avere o meno un interprete, l’età del paziente, motivo della dimissione;
- per tutti i pazienti, gli aspetti della visita e della diagnosi sono meno documentati della loro storia clinica;
- i pazienti con mal di testa hanno avuto score significativamente più bassi degli altri.
I dati sono certamente interessanti, ma gli stessi ricercatori hanno indicato la necessità di capire meglio le dinamiche che portano a documentazioni incomplete: andrebbe indagata la responsabilità dei medici esperti e, in ultima analisi, anche le implicazioni che esistono dal punto di vista medico-legale e della cura del paziente.
Lo studio è australiano, come detto: sarebbe interessante capire se una situazione analoga viva anche nei nostri Pronto Soccorso.
Stefania Somaré
