Pronto Soccorso e documentazione clinica: uno studio

In medicina il ruolo della documentazione è fondamentale. Esistono però ambiti, come quello dei Dipartimenti di emergenza, dove il fattore tempo alle volte si scontra con l’esigenza di produrre documenti dettagliati.

pronto soccorso e documentazione

Quali possono essere le conseguenze di queste mancanze?
Un gruppo di ricercatori australiani, afferenti a vari enti sanitari e università di Melbourne, ha condotto uno studio relativo a questo aspetto, riesaminando in modo casuale 1200 file medici relativi a pazienti che si erano presentati in Pronto Soccorso tra l’estate del 2013 e quella del 2016.

Per fare una ricerca il più omogenea possibile ci si è concentrati su alcuni disturbi in particolare: dolore addominale, dolore toracico, difficoltà respiratorie e mal di testa.
La valutazione dei file è stata fatta sia per quanto riguarda i dati dei pazienti che per le indicazioni del trattamento effettuato: a ognuna di queste due componenti sono stati assegnati 10 punti. Le documentazioni che presentavano tutti i punti stabiliti dallo score sono state considerate complete, e hanno ottenuto il massimo punteggio di 10.

I dati sono stati poi analizzati usando una regressione multivariata.
Ecco i risultati dello studio “Variables associated with completeness of medical record documentation in the emergency department”:

  • le documentazioni migliori sono relative a pazienti con un codice triage 3 o score del dolore tra 6 e 7;
  • nella maggioranza dei casi, le documentazioni erano mancanti di dati generici ma di interesse, come la data, l’ora della visita, il genere di medico e paziente, la lingua utilizzata, l’esigenza di avere o meno un interprete, l’età del paziente, motivo della dimissione;
  • per tutti i pazienti, gli aspetti della visita e della diagnosi sono meno documentati della loro storia clinica;
  • i pazienti con mal di testa hanno avuto score significativamente più bassi degli altri.

I dati sono certamente interessanti, ma gli stessi ricercatori hanno indicato la necessità di capire meglio le dinamiche che portano a documentazioni incomplete: andrebbe indagata la responsabilità dei medici esperti e, in ultima analisi, anche le implicazioni che esistono dal punto di vista medico-legale e della cura del paziente.

Lo studio è australiano, come detto: sarebbe interessante capire se una situazione analoga viva anche nei nostri Pronto Soccorso.

Stefania Somaré

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