A proposito di Drg chirurgici

Vania Carignani, direttrice della struttura di Controllo di Gestione dell’Aou Ospedali Riuniti Umberto I, G.M. Lancisi e G. Salesi di Ancona, ha spiegato al VII congresso N.I.San l’importanza della valutazione di questa voce di spesa, secondo una logica di costi standard.

Che all’interno delle voci di spesa ospedaliere e sanitarie i Drg chirurgici abbiano un peso cospicuo lo testimoniano le cifre, in base alle quali è possibile assegnare loro un’incidenza del 50% sul totale, in talune circostanze. Ed è questo, per esempio, il caso dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Ospedali Riuniti Umberto I, G.M. Lancisi e G. Salesi di Ancona, almeno secondo quanto affermato al VII congresso N.I.San dalla dottoressa Vania Carignani.
Quest’ultima è direttrice della struttura operativa che presso l’Aou si occupa direttamente del controllo di gestione: un tema, d’altra parte, di evidente criticità per un polo di cura e ricerca nato 13 anni fa circa dall’integrazione e dalla fusione per incorporazione di tre diverse realtà.
Carignani ha preso il via con la distinzione fra i territori dell’efficienza e dell’efficacia, riconducendo alla prima il tema della rilevazione dei costi; alla seconda, invece, quello della rilevazione degli esiti e dell’appropriatezza.
In altre parole, se l’una ha a che fare con i budget l’altra ha a che fare con la qualità. Per cogliere gli obiettivi citati è necessaria l’adozione delle cosiddette buone pratiche o best practice mediante la definizione di precisi benchmark, punti di riferimento scaturiti da un processo di superamento dell’autoreferenzialità. E, allo stesso tempo, stimoli per il raggiungimento dei target possibili. La valutazione quantitativa e qualitativa dell’attività sanitaria e della conseguente attività gestionale, come Vania Carignani ha riportato, servono a costituire un valido supporto a uso dei decisori. Equilibrio economico, costi standard, efficienza produttiva sono le basi di ogni strategia di ottimizzazione dei costi; il Programma nazionale esiti è il fondamento dei criteri di qualità.

La visione e la missione

Nel dettaglio dell’Azienda marchigiana, dopo l’integrazione del 2004 quella che Carignani ha definito la vision è già di per sé molto articolata. Si tratta cioè di «orientare le strategie e le azioni alla piena integrazione nel Servizio Sanitario della Regione Marche, consolidandosi nel ruolo di Azienda di riferimento regionale, perno della rete assistenziale del territorio, per il livello di complessità adeguato e come polo di attrazione anche delle Regioni limitrofe».
La mission è invece «rispondere al fabbisogno di salute, garantendo appropriatezza, sicurezza, qualità ed efficienza delle cure anche mediante lo sviluppo della ricerca e il miglioramento degli skill degli operatori. Al suo raggiungimento concorrono le competenze cliniche e scientifiche del Servizio sanitario; e quelle della facoltà di Medicina e Chirurgia».
Per quel che concerne il livello della qualità, il Piano nazionale di valutazione degli esiti ha messo a disposizione degli ospedali, non solo nella Provincia bensì a livello nazionale, un totale di 21 indicatori specifici, utili anche per approntare un eventuale percorso di rientro economico.
La responsabile del controllo di gestione ha preso a esempio la durata della degenza prevista in media per la colecistectomia open o laparotomia, equivalente a 10,2 giorni, in contrasto con un benchmark di 11,9 giorni.
Successivamente, ha esaminato la colecistectomia laparoscopica, considerata il gold standard e caratterizzata da una degenza media di 3,5 giorni rispetto a un benchmark leggermente superiore, di 3,8 giorni. Nel corso del 2016 la struttura ha contato un totale di 46 mila e 56 ricoveri, per costi di produzione pari a 197 milioni 594 mila e 729. I costi comuni sono ammontati a 48 milioni 438 mila e 842; per costi effettivi totali di poco superiori, quindi, ai 246 milioni di euro. L’efficienza rispetto al benchmark, stimata pari a 2,9 punti percentuali, è stata di 5 milioni 891 mila e 249. A fronte di simili dati, la perdita rispetto al valore tariffato è stata di 64 milioni 624 mila e 695 euro. Carignani ha però puntualizzato che il rapporto fra il personale complessivo e la produzione è stato positivo e che è stata buona la performance della farmacia, e margini di miglioramento riguardavano per esempio l’area dei dispositivi.

Il caso di studio

I Drg chirurgici censiti nel 2016 sono stati 21 mila 166 dei quali il 60,1% in regime ordinario; un 4,6% riconducibile agli outlier; il 12,2% per una degenza della durata di un giorno e, in regime diurno, il 23,1%. I Drg chirurgici hanno una incidenza complessiva sulle attività di ricovero del 46%. Il rapporto fra valore della produzione o tariffato e i costi pieni di produzione è negativo per 26 milioni e 50 mila euro circa, nonostante l’andamento positivo delle voci relative al personale. Sono state 246 le colecistectomie registrate lo scorso anno, 210 delle quali laparoscopiche (85,3%; codici Drg 494 e 493) e 36 laparotomiche (14,7%).
L’efficienza totale conseguita è stata del 9,7% sugli standard N.I.San, fra il 7% delle colecistectomie laparoscopiche e il 16,6% delle laparotomiche. Di circa 1.000 euro la perdita media, tra costo pieno e valore tariffato, costante e trasversale a tutte le classi d’intervento. Cinica chirurgica e chirurgia d’urgenza sono per gli Ospedali Riuniti i principali produttori di interventi, 97 e 99 ciascuno ogni anno contro i 10 della chirurgia epatobiliare e dei trapianti.
Quest’ultima è l’unica a evidenziare un rapporto leggermente negativo (0,2%) fra tariffato e costo medio pieno di produzione. Rispetto all’obiettivo nazionale dell’80% delle colecisti laparoscopiche con degenza inferiore ai tre giorni, l’Azienda anconetana è arrivata, nel 2016, al 65%. 125 sono stati i casi trattati con una degenza media di 2,8 giorni e un’efficienza superiore ai 55 mila euro (13,1%). La perdita è stata pari a 94 mila 157 euro, lo 0,36% della chirurgica complessiva. I ricoveri di durata superiore ai tre giorni sono stati 67 (5,2 giorni la durata media) e hanno generato un minus del 4,9% in termini di efficienza (oltre 11 mila euro); per una perdita equivalente allo 0,41% della chirurgica complessiva. La direttrice del controllo di gestione degli Ospedali Riuniti di Ancona, Vania Carignani, ha ipotizzato l’entità dei risparmi garantiti dal mantenimento di un livello di qualità costante.

Lo scenario migliore

Un livello di qualità basato, cioè su un 100% di interventi effettuati in laparoscopia, in reparti più efficienti e con una degenza post operatoria sotto i tre giorni. L’ammontare di un simile tesoretto è stato calcolato nell’ordine dei 333 mila euro. Una analoga logica è stata poi messa in pratica per il trattamento delle fratture di femore. Il 66% di quelle registrate presso gli Ospedali riuniti ha interessato pazienti di età uguale o superiore ai 65 anni ed è stato trattato nell’arco delle 48 ore. I 185 casi hanno richiesto una degenza media complessiva di 17,1 giorni, per un’efficienza dell’8,9% (136 mila e 876 euro) e una perdita dell’1% sulla chirurgica complessiva. Gli altri 95 casi (34% delle fratture di femore su soggetti dai 65 anni in su, ma trattate dopo le 48 ore) sono stati risolti con una degenza media complessiva di 23 giorni e 105 mila e 50 euro di inefficienza (10,3%) oltre che con una perdita superiore a 294 mila euro (1,1%) sulla chirurgica complessiva. Anche in questa circostanza il What if della responsabile dei controllo di gestione ha consentito di stimare in 401 mila e 889 euro (l’1,5% di risparmio sulla perdita chirurgica) il recupero, su un solo Drg, della perdita complessiva aziendale, qualora gli interventi riguardanti le 305 fratture di femore censite fossero effettuati entro le prime 48 ore in un reparto efficiente, secondo Vania Carignani.
La sua intera trattazione ha messo in luce gli aspetti essenziali e determinanti di un percorso verso il connubio completo dell’efficienza e della qualità negli ospedali italiani; e così la relatrice l’ha commentata: «vi sono profondi gap di efficienza e di qualità», ha osservato in conclusione, «tra aziende e tra Regioni, che vanno rilevati e analizzati perché la sfida della policy è quella di disegnare dei percorsi di convergenza verso lo standard. Una simile convergenza risponde al mandato di accountability che il sistema-Paese stesso ha richiesto».

Roberto Carminati

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