La rapida diffusione delle tecniche di editing genomico sta sollevando diversi interrogativi etici soprattutto per la possibilità di applicazione all’uomo per scopi non terapeutici.

Lo sviluppo delle terapie avanzate, che vedono spesso interventi diretti su cellule o Dna dei pazienti per riparare geni mutati o mancanti, è stato a dir poco impetuoso a partire dall’inizio del terzo millennio, grazie anche alla diffusione delle poco costose tecnologie Crispr-Cas9 di editing genomico che hanno ampliato di molto il numero dei gruppi di ricerca attivi in questo campo.

Un campo che pone non pochi interrogativi etici, a causa delle possibili applicazioni volte a modificare il corredo genomico di una persona non a scopo terapeutico, ma solo per selezionare o potenziare alcune caratteristiche desiderate. Quest’ultimo, deprecabile tipo di applicazione si chiama human enhancement, e potrebbe permettere, ad esempio, di selezionare embrioni con gli occhi blu o i capelli biondi. Sono arrivati alla cronaca nel corso del 2019 gli echi della sperimentazione che sarebbe stata condotta da ricercatori dell’Accademia cinese delle scienze per clonare due macachi, Hua Hua e Zhong Zhong, con una tecnica che – a distanza di vent’anni dalla clonazione della pecora Dolly – potrebbe in un futuro non si sa quanto lontano portare anche alla clonazione di esseri umani (si veda ad esempio Nature, doi: 10.1038/d41586-019-00292-w).

Secondo quanto riportato dal quotidiano spagnolo El Paìs ad agosto 2019, inoltre, il ricercatore del Salk institute, Juan Carlos Izpisúa Belmonte, starebbe collaborando con gruppi cinesi per la creazione di embrioni ibridi uomo-scimmia, con lo scopo di ottenere chimere per la produzione di organi destinati ai trapianti.

Le raccomandazioni e il registro dell’Oms

Al momento sarebbe però “irresponsabile per chiunque procedere con le applicazioni cliniche dell’editing genomico delle linee cellulari germinali umane”, sottolinea la raccomandazione emessa a marzo 2019 dall’Expert advisory committee dell’Organizzazione mondiale della sanità chiamato a sovrintendere alla governance dell’editing genomico applicato all’uomo. Raccomandazione che è stata accolta dal direttore generale dell’agenzia delle Nazioni unite, Tedros Adhanom Ghebreyesus, e trasferita alle autorità regolatorie, a cui è stato chiesto di astenersi dall’approvare qualsiasi richiesta di sperimentazione clinica in tal senso.

Ad agosto 2019, inoltre, il comitato dell’Oms ha anche approvato la prima fase di attività propedeutica alla creazione di un registro globale per la tracciabilità della ricerca sull’editing genomico umano, che utilizzerà la International clinical trials registry platform (Ictrp) della stessa Oms. Il registro dovrebbe tenere traccia di tutte le sperimentazioni cliniche sia su cellule somatiche che, quando rese possibili, germinali. Lo sviluppo della nuova piattaforma, secondo quanto reso noto dall’ente, dovrebbe proseguire con il coinvolgimento e il confronto con le parti interessate.

I principi ispiratori delle aziende

EuropaBio, l’associazione europea delle bioindustrie, ha risposto all’invito dell’Oms con un position paper pubblicato a novembre 2019 in cui chiede di escludere dalla creazione del nuovo registro la ricerca clinica che utilizza gene editing di cellule somatiche, in quanto già coperta da banche dati esistenti, quali la stessa piattaforma Ictrp; la ricerca pre-clinica dovrebbe altresì venire esclusa da qualsiasi tipo di registrazione, è la posizione dell’associazione industriale.

Il position paper affronta nel dettaglio il problema dell’editing genomico delle linee cellulari germinali, ribadendo che tutte le attività pre-cliniche e cliniche svolte in ambito umano dai membri dell’associazione implicano a oggi unicamente l’uso di cellule somatiche. “Sarebbe al momento irresponsabile per chiunque procedere alla ricerca clinica per l’uso terapeutico dell’editing genomico delle cellule umane germinali (ereditabili) e degli embrioni”, si legge nel documento. Per arrivare a questo tipo di sviluppo, che potrebbe drasticamente impattare sul concetto stesso di vita umana, l’associazione indica che è necessario comprendere meglio le possibili conseguenze di tali pratiche e giungere alla definizione di un consenso che stabilisca la governance globale e responsabile del settore. E anche ove si giungesse a un simile consenso, la ricerca clinica sulle cellule germinali e sugli embrioni umani dovrebbe comunque rimanere confinata al rendere disponibili nuove terapie per bisogni terapeutici seri e disattesi, escludendo del tutto le attività di human enhancement, sottolinea il position paper.

La Alliance for regenerative medicine (Arm) ha pubblicato la “Dichiarazione dei principi per gli sviluppatori di terapie”, proprio con lo scopo di gettare le basi bioetiche per l’uso di questo tipo di tecnologie. I cinque principi chiave individuati dalla Gene editing task force di Arm partono dal sostegno allo sviluppo di nuove terapie che intervengano unicamente sulle cellule somatiche. È quindi considerato lecito cercare di correggere difetti genici che danno luogo a patologie non ereditarie, mentre anche in questo caso non sono stati ancora considerati accettabili sul piano etico gli interventi a livello delle cellule germinali (ereditate dalla progenie del paziente).

L’associazione supporta anche le azioni messe in atto da varie organizzazioni internazionali (tra cui il NIST Genome editing consortium, la Farmacopea statunitense e l’International organization for standardization) per giungere allo sviluppo di standard condivisi per questo tipo di attività.

Tali standard, suggerisce Amr, dovrebbero prendere in considerazione soprattutto gli effetti off-target e il loro impatto sui soppressori tumorali o sugli oncogeni, oltre a misurare e monitorare il processo di mosaicismo genetico. Non meno importante è considerato lo sviluppo di un nuovo quadro regolatorio in grado di accogliere le peculiarità di questo tipo d’interventi terapeutici.

Aggiornata la Dichiarazione di Reykjavik

La World medical association (Wma) ha aggiornato a fine 2019 la Dichiarazione di Reykjavik sull’uso dei test genetici, inizialmente sottoscritta nel 2005; anche questo documento ribadisce la contrarietà alla clonazione riproduttiva di esseri umani e alla modifica delle linee cellulari germinali, a causa dei rischi scientifici non ancora risolti.

La Dichiarazione indica l’eticità dell’uso delle tecniche e dei test genetici solo in previsione della fornitura di nuove modalità di cura. A questo riguardo, la raccolta, conservazione e utilizzo dei dati dei pazienti al di là delle attività di cura dovrebbe venire effettuata in conformità ai principi etici descritti nella Dichiarazione di Taipei (“Ethical considerations regarding health databases and biobanks“) e nella Dichiarazione di Helsinki (“Ethical principles for medical research involving human subjects“).

Wma sottolinea i molti “interessi” che circondano l’informazione genetica, un tipo di dato personale che consente d’identificare e profilare la singola persona con un impatto finale ancora non pienamente compreso. A questo riguardo, la dichiarazione sottolinea l’impossibilità di anonimizzare del tutto i dati genetici; anche la de-identificazione potrebbe permettere di risalire comunque all’identità della persona da cui derivano. Da considerare anche l’impatto sui familiari del paziente, a cui potrebbe venire richiesto di concedere a loro volta un accesso ai propri dati sanitari e genetici.

Su questa base, per Wma il beneficio del paziente dovrebbe sempre essere la guida fondamentale per l’utilizzo dei dati genetici: lo scopo per cui vengono acquisiti non dovrebbe estendersi al di là dello stretto necessario per il fine del test genetico stesso. Particolarmente delicata la situazione dei bambini, dove i test genetici predittivi di una malattia dovrebbero venire effettuati unicamente previa disponibilità di chiare indicazioni cliniche in tal senso e nel solo interesse dei bambini.

La dichiarazione dettaglia anche i punti che dovrebbero sempre essere inclusi nel consenso informato, tra cui la natura, lo scopo e i benefici del test, i suoi limiti e rischi e la natura e significato dell’informazione da esso ottenuta. Il consenso dovrebbe spiegare anche le modalità per la comunicazione dei risultati al paziente (e ai suoi familiari, ove opportuno), incluse anche le possibili scoperte future, nonché le diverse opzioni terapeutiche conseguenti ai risultati. Non dovrebbero mancare le informazioni sulle modalità di conservazione, accesso e condivisione di dati e campioni biologici.

Per quanto riguarda il possibile uso secondario, la dichiarazione specifica che le procedure a esso relative dovrebbero essere stabilite prima dell’esecuzione dei test genetici, e comunicate al paziente all’interno del consenso informato. L’uso secondario dovrebbe anche rispettare le preferenze del paziente e la significatività dei nuovi risultati per la salute del paziente e dei suoi familiari. Non meno importanti sono la validità scientifica dei risultati, la forza delle evidenze che li correlano ai rischi per la salute del paziente e la possibilità di rendere “actionable” questi nuovi risultati.

Dovrebbero anche venire sempre erogati servizi di counselling genetico per garantire che in tutti i passaggi dell’iter di cura la decisione informata assunta dalla persona rifletta i suoi valori e interessi, compreso il diritto a rifiutare il test o le cure proposte. Dovrebbe essere il paziente stesso, ove opportuno, a comunicare ai propri familiari i possibili riflessi degli esiti del test. Grande attenzione andrebbe anche prestata alle possibili discriminazioni che potrebbero aver luogo sulla base dei risultati dei test a livello di diritti umani, lavoro o sul piano assicurativo. Nel corso degli studi clinici, ad esempio, l’esecuzione di un test genetico potrebbe rivelare un serio rischio per la salute del paziente.

Giuliana Miglierini

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