La Società Italiana di Neonatologia ha presentato una survey sull’assistenza in sala parto, un progetto europeo promosso da SIN e UENPS (Union of European Natal and Perinatal Societies), esposto per la parte italiana da Camilla Gizzi, direttore dell’Unità Operativa di Neonatologia e Pediatria presso l’Ospedale Sandro Pertini di Roma e presidente della Commissione Consultiva per le indagini nazionali e internazionali, istituita nel 2018 con mandato triennale (2019-2021).
Le finalità di questa commissione sono raccogliere proposte avanzate per indagini conoscitive nazionali o internazionali, fornire supporto per la loro realizzazione e distribuzione dei questionari e facilitare la distribuzione dei risultati. Il response rate ideale di ogni survey dovrebbe essere superiore al 70%. Una volta compilati, i questionari tornano al referente e alla commissione consultiva e il referente procederà quindi a elaborazioni statistiche.
Allo stato attuale, sono state condotte e completate tre survey: una sui Servizio di Trasporto d’Emergenza Neonatale, una sul follow-up della prematurità e una sull’assistenza in sala parto. Altre survey sono in corso: una sulle encefalopatie ipossico-ischemiche, una sulla prevenzione delle infezioni ospedaliere, una sulla ROP, una sugli idropi fetali non immuni e una sulle pratiche Covid in Neonatologia.
L’indagine europea, campione e struttura del questionario
La survey sulla qualità dell’assistenza in sala parto è il frutto di una collaborazione tra SIN e UENPS – Union of European Natal and Perinatal Societies.
Obiettivo dell’indagine è valutare la pratica corrente e la qualità delle cure nelle sale parto sia per i bambini a termine che per quelli pretermine all’interno dei Paesi europei che aderiscono a UENPS, per identificare punti di contatto, differenze e trend; per fornire ai paesi partecipanti una fotografia della situazione attuale, evidenziando punti di forza e di debolezza; per organizzare un training che sia privo di costi per quei Paesi che intendono migliorare e ancora per dare avvio a un network collaborativo europeo.
Il questionario della survey è stato costruito tenendo conto di una serie di informazioni generali circa l’organizzazione prima del parto, la gestione del funicolo, la temperatura, le vie aeree, la ventilazione, la circolazione, la somministrazione dei farmaci, l’etica, la formazione e quindi con domande più specifiche per quei centri che assistono neonati al di sotto delle 33 settimane.
Complessivamente sono stati coinvolti 35 Paesi, con l’invio dei questionari a 730 punti nascita europei (il criterio di inclusione prevedeva il coinvolgimento di punti nascita con almeno 1.000 parti l’anno).
La risposta è pervenuta da 442 centri, con un response rate del 60,5%.
La situazione italiana
In Italia il questionario è stato inviato a tutti i punti nascita, indipendentemente dal numero di parti per anno, con un response rate – considerando centri di primo e di secondo livello – del 63%, con una marcata differenza nel tasso di risposta tra Regioni.
Le performance migliori sono state quelle di Valle D’Aosta, Lombardia, Basilicata, Abruzzo e Lazio.
Importante è stato riscontrare l’adesione del 96% delle TIN italiane, di cui hanno risposto 111 su 115.
I dati presentati sono tuttavia quelli relativi alle 101 TIN associate a centri con più di mille parti l’anno (88%). L’indagine è stata chiusa il 15 settembre 2020.
Gli aspetti indagati
Partendo dalle informazioni generali, il questionario richiedeva specifiche sulla tipologia di ospedale: nel 41% si trattava di ospedali universitari, mentre nel 59% di poli non accademici.
Il numero di parti medi per anno in quelle strutture è stato di 1.800.
Rispetto alle facilities disponibili, è emerso dall’indagine che tutte le TIN coinvolte disponessero di CPAP, ventilazione meccanica invasiva e ventilazione ad alta frequenza. Laddove si trattava invece di facilities che richiedessero un background più specifico – come ossido nitrico, ipotermia ed ECMO – è emerso che queste siano maggiormente presenti negli ospedali accademici.
Circa l’organizzazione prima del parto, nell’88% dei centri viene programmato di routine un incontro con i genitori prima di un parto a rischio; tuttavia solo nel 59,4% dei casi viene organizzato un team briefing prima della rianimazione.
«Questo aspetto richiederebbe maggiore attenzione perché nell’emergenza è proprio una efficace organizzazione a garantire i migliori risultati», ha ricordato Camilla Gizzi.
È stato quindi richiesto se il team di rianimazione fosse presente a tutti i parti, sia in quelli a rischio, sia in quelli non a rischio, con un riscontro positivo nel 57,4% dei casi.
Il clampaggio del funicolo
Venendo al cordone ombelicale, è ormai nota l’importanza di un clampaggio ritardato del funicolo sia nel neonato a termine sia, ancor più, nel neonato pretermine, visto che al di sotto delle 37 settimane questa procedura contribuisce a ridurre la mortalità.
Questo messaggio sembra essere stato ampiamente recepito dai centri italiani, dal momento che questa pratica viene messa in atto nel 93% dei parti spontanei; nei parti cesarei elettivi questa percentuale scende al 68% mentre nel taglio cesareo d’urgenza si riduce al 25% dei casi, in ragione dell’esigenza di un’assistenza immediata.
L’adozione di questa pratica viene confermata anche nei neonati late preterm (33-36 settimane): viene effettuato un clampaggio ritardato nell’82% dei parti spontanei e 54% dei tagli cesarei.
È emerso inoltre che nel 20% delle TIN italiane è possibile effettuare una rianimazione a funicolo integro mediante un apposito carrello.
La temperatura in sala parto
Per quanto concerne la temperatura della sala parto, le linee guida 2020 suggeriscono una temperatura superiore ai 23 gradi.
Dall’indagine si riscontra che le sale parto in media hanno una temperatura di 24°, di 23° quella per i tagli cesarei.
Per quanto riguarda il neonato non vigoroso da liquido amniotico tinto, si è assistito a un grande cambiamento con l’introduzione delle linee guida 2015 che hanno suggerito di iniziare la rianimazione con una ventilazione a pressione positiva prima di procedere con la toilette tracheale (fino ad allora la pratica maggiormente diffusa) da effettuare solo in caso di evidente ostruzione delle vie aeree.
Anche questo concetto sembra essere stato acquisito dai centri italiani, dal momento che oltre il 75% dei centri parte con la ventilazione a pressione positiva, un 17,8% ancora non ha abbandonato la toilette tracheale e un 5,9% procede ancora con l’aspirazione orofaringea, già eliminata dalle linee guida 2010.
La ventilazione
Circa la somministrazione di ossigeno le linee guida suggeriscono di avere sia un blender aria ossigeno sia un pulsossimetro, e quasi il 100% dei centri ha dichiarato di avere in dotazione entrambe le strumentazioni.
Riguardo la FIO2 (letteralmente frazione inspirata di ossigeno) iniziale con la quale avviare la rianimazione, anche qui le linee guida sono state ampiamente recepite dai centri.
Per quanto attiene alla ventilazione a pressione positiva, tra i dispositivi il respiratore a T sembra essere quello in grado di garantire una migliore gestione delle pressioni, ma il suo uso è anche associato a outcome migliori di breve e lungo termine.
Il 90% dei centri coinvolti, in linea con le linee guida, inizia ventilando i propri bambini con un respiratore a T. Per quanto riguarda le interfacce utilizzate, l’interfaccia di prima scelta è per l’85% dei centri la mascherina e per il 12% le cannule nasali corte.
Tuttavia, richiedendo quale fosse l’interfaccia di prima scelta per avviare la ventilazione non invasiva, quasi il 40% dei centri ha indicato le cannule nasali corte.
otevole inoltre notare che il 90% dei centri dispone di una maschera laringea per avviare la ventilazione nei casi difficili, come suggerito dalle più recenti linee guida.
In merito ad altri aspetti della ventilazione, il questionario richiedeva se nelle sale parto dei centri coinvolti fosse possibile utilizzare gas riscaldati o umidificati, una pratica che, oltre ad aiutare nel mantenimento della temperatura, si associa a una ridotta incidenza di emorragie endocraniche nei neonati al di sotto delle 32 settimane.
Questa possibilità viene tuttavia offerta solo da poco più della metà dei centri (56%).
Le linee guida raccomandano anche un rilevatore di CO2 come dispositivo per confermare il corretto posizionamento del tubo tracheale; questo dispositivo non è tuttavia molto diffuso, a oggi presente solo nel 18% dei centri.
Il questionario indagava quindi le modalità con le quali venisse rilevata la frequenza cardiaca durante la rianimazione: nella stragrande maggioranza dei centri tramite stetoscopio, nel 10% attraverso palpazione della base del funicolo e solo nel 40% tramite monitor ECG in grado di fornire numerosi benefici.
Etica e formazione
Il 56% dei centri ha dichiarato di avere un tempo limite oltre il quale interrompere la rianimazione nei bambini gravemente asfittici, mentre il 71% riporta che l’opinione dei genitori influenza l’intervento del team, riconoscendo quindi un ruolo centrale ai genitori anche a questo livello.
Per quanto attiene alla formazione, circa il 90% dei centri riferisce l’organizzazione di corsi di formazione a cadenza regolare.
Quanto alla frequenza degli stessi, il 50% circa ne organizza ogni 12-24 mesi, il 28% ogni 6-12 mesi, quindi in linea con le linee guida che raccomandano una cadenza biennale.
Domande aggiuntive per i centri che assistono bambini al di sotto delle 33 settimane
Come sopra accennato, il questionario aveva una sezione specifica ulteriore esclusiva per quei centri che forniscono assistenza a bambini al di sotto delle 33 settimane.
È stato loro richiesto quanti fossero i nati con queste caratteristiche, il numero di inborn, quanti avessero ricevuto una ventilazione a pressione positiva in sala parto, quanti fossero stati intubati, a quanti venissero fatte le compressioni toraciche, a quanti somministrati farmaci.
Per quanto riguarda il clampaggio ritardato del cordone ombelicale, questo elemento è fortemente sentito anche nei bambini prematuri: il 50% dei centri effettua un clampaggio ritardato tra le 29 e le 32 settimane e un 40% circa anche al di sotto delle 29 settimane.
Per quanto riguarda i dispositivi atti a mantenere la temperatura nei neonati al di sotto delle 32 settimane quasi tutti i centri preriscaldano l’isola neonatale, tutti utilizzano il sacchetto di polietilene e la cuffietta, quasi tutti preriscaldano i telini, mentre altre strategie come aumentare la temperatura della sala parto, materassini termici o gas umidificati e riscaldati vengono utilizzate in un numero minore di sale parto.
Riguardo la FIO2 con la quale avviare la rianimazione nei neonati al di sotto delle 29 settimane, il valore di 0,3 appare perfettamente in linea con le raccomandazioni in materia. Il monitoraggio della funzione respiratoria manca di informazioni particolarmente precise sulle linee guida, ma la letteratura dice che utilizzare un dispositivo per il monitoraggio della funzione respiratoria del neonato prematuro in sala parto consente di sartorializzare l’assistenza.
Tuttavia, questo dispositivo è presente in poco più del 10% delle sale parto italiane.
Circa infine l’utilizzo dei farmaci in sala parto, la caffeina viene utilizzata nel 6% dei centri intervistati, il bicarbonato non è più utilizzato, il surfattante rimane un farmaco ancora molto utilizzato con una somministrazione prioritaria attraverso il tubo tracheale.
È stato recepito che non ha senso intubare un bambino solo per la somministrazione del surfattante, ma laddove sono già intubati per la rianimazione, tanto più sono prematuri tanto più appare importante somministrare il surfattante precocemente.
Il questionario richiedeva quindi se ci fosse un’età gestazionale limite al di sotto della quale non avviare la rianimazione e questo valore soglia è stato indicato al di sotto delle 23 settimane.
Conclusioni
Come emerso dai dati sopra esposti, la survey ha restituito una fotografia sull’assistenza in sala parto nei punti nascita italiani complessivamente positiva e assolutamente aderente alle linee guida internazionali in materia.
«Esistono tuttavia degli aspetti sui quali lavorare per migliorare», ha ribadito Gizzi, «come adottare di routine la pratica del team briefing prima di un parto a rischio, lavorare sul clampaggio ritardato sui tagli cesarei elettivi, fare maggior uso di gas riscaldati e umidificati, di capnometro, di monitor ECG, evitare il milking e condividere maggiormente concetti etici per l’assistenza al neonato in sala parto».
Elena D’Alessandri
