Una documentazione completa e precisa è fondamentale per studiare gli interventi chirurgici e identificare buone pratiche e linee guida esaustive. Non solo, è condizione necessaria per poter correlare le informazioni preoperatorie del paziente a quelle postoperatorie, di fatto aumentandone la sicurezza.
Infine, queste informazioni sono fondamentali in caso di eventi avversi e intervento della medicina legale.
Nel Regno Unito, per aiutare le istituzioni a raccogliere dati operatori adeguati, nel 2009 il il Royal College of Surgeons of England (RCS) Good Surgical Practice ha pubblicato delle linee guida apposite, dando precise indicazioni rispetto alle informazioni che devono essere registrate durante un intervento chirurgico.
In particolare, queste indicazioni richiedono che siano sempre indicate 14 informazioni: data, orario, procedura elettiva o di emergenza, nome del chirurgo e dell’assistente chirurgo, nome dell’anestesista, procedura utilizzata, incisione utilizzata, diagnosi, riscontri effettuati, tecnica di chiusura, perdita di sangue prevista, profilassi antibiotica, istruzioni di cura post operatorie e una firma.
Nonostante ciò, nel Regno Unito il 45% circa delle note operatorie resta inadeguato. Questo il contesto nel quale si muove un team di ricerca scozzese che intende chiarire se, durante un intervento per rottura del femore, sia più produttivo utilizzare note precompilate piuttosto che note libere scritte a mano dall’ortopedico.
Lo studio è stato condotto in modo retrospettivo in un’unica azienda sanitaria dove durante l’intervento per rottura del femore si usano delle note precompilate, fatte di 6 sezioni. Gli autori hanno individuato, in tutto, 74 interventi con note scritte a mano libera e 23 con note precompilate.
Un confronto tra le due categorie mette subito in evidenza che il foglio precompilato favorisce il chirurgo nel completamento di tutte e 14 le categorie richieste dalle linee guida: queste sono risultate complete nel 57% dei casi, infatti, contro lo 0% delle note fatte a mano libera. In media, infatti, i chirurghi arrivano a completare dalle 9 alle 13 categorie utilizzando note a mano libera, mentre il range sale da 12 a 14 con un documento precompilato.
Gli autori hanno anche individuato quali sono le voci normalmente dimenticate che invece vengono compilate se c’è un aiuto: orario, perdita di sangue prevista e tipologia di intervento, se in emergenza o elettivo. Pubblicato su “Journal of Orthopaedic Surgery and Research”, il lavoro suggerisce che l’introduzione di note precompilate potrebbe aiutare le istituzioni sanitarie a raccogliere informazioni più complete rispetto agli interventi chirurgici in ortopedia, e non solo nel caso di rottura del femore, sebbene servano ulteriori conferme. Alla ricerca hanno partecipato il National Health Service (NHS) delle Highlands, il NHS di Tayside e il NHS di Grampian.
(Lo studio: Sneddon, F., Fritsch, N., Mackenzie, S. et al. Orthopaedic surgical documentation: pre-templated operation notes significantly improve documentation of surgical procedures. J Orthop Surg Res 18, 48 (2023). https://doi.org/10.1186/s13018-022-03484-9)
