I dati sulla qualità degli ospedali diffusi da Agenas e Aiop hanno riaperto questioni irrisolte, con benchmark di complessa applicabilità, discordanza con i dati del monitoraggio LEA e con i dati di mobilità interregionale dei pazienti.
La differente distribuzione delle strutture del privato accreditato nelle regioni e l’obbligo degli ospedali pubblici di fornire risposte ai bisogni di salute dei cittadini evidenziano realtà regionali tra loro molto diverse, segno di una sanità che stenta a garantire equità nell’accesso alle cure in un sistema complesso e sottofinanziato.
Per comprendere le criticità in atto e cogliere eventuali proposte sul rilancio dell’offerta pubblica e privata, Motore Sanità ha promosso lo scorso 13 novembre un webinar sul tema.
Stando ai risultati contenuti nell’ultimo rapporto sulla qualità degli outcome clinici negli ospedali italiani di Agenas e Aiop su dati del Piano Nazionale Esiti, la proporzione di strutture con livello di qualità alto o molto alto per almeno il 50% dell’attività svolta è aumentata rispetto al 2021, passando, nel 2022, dal 23% al 26%. Complessivamente, tuttavia, rispetto alle diverse aree di intervento, il Piano nazionale esiti ha registrato diseguaglianze nell’assistenza sanitaria.
Da un punto di vista delle performance, il privato sembra nettamente superiore al pubblico quanto a qualità alta o molto alta: 27% vs 9% (anche se le strutture con tutte le aree classificate come di qualità bassa o molto bassa sono il 19% nel pubblico a fronte del 32% del privato), mentre la situazione è ribaltata rispetto ai volumi di attività. Più in generale, le strutture con livelli di qualità alta o molto alta sono il 46% di quelle di diritto pubblico, contro il 24% di quelle private; gli erogatori con livelli di qualità sub-standard sono il 33% di quelle di diritto pubblico, contro il 56% delle strutture di diritto privato.
Per conoscere bisogna misurare
Nel corso dell’evento, sebbene qualcuno abbia commentato che il rapporto Agenas-Aiop crea di fatto una classifica, esacerbando competitività tra strutture pubbliche e private piuttosto che la necessaria collaborazione, dall’altra, è stata richiesta una ‘nuova grammatica’ fatta di regole che siano uguali per tutti.
“Il programma nazionale esiti rappresenta un primo tentativo di stilare una classifica sulla base di criteri evidence-based”, ha rimarcato Barbara Cittadini, presidente AIOP. Il problema, dunque, è stato ricordato, non è tanto la contrapposizione tra pubblico e privato, “anime” di uno stesso sistema, quanto l’esistenza di 21 sistemi sanitari regionali tra loro differenti, che si traducono in una diversa offerta di servizi al cittadino.
Per migliorare le cose, bisogna conoscere e per conoscere bisogna misurare. Tuttavia, ci si è chiesti se siapossibile mettere a confronto strutture grandi e piccole, ospedali dotati di pronto soccorso con quelli che non hanno un servizio di urgenza. Piuttosto, per far funzionare la programmazione sarebbe opportuno misurarne gli esiti attraverso indicatori che valutino le ricadute sui cittadini.
Fare squadra di fronte a una sanità che cambia
I dati rappresentano un punto di partenza, ma l’obiettivo è migliorare la qualità sulla base di appropriatezza, efficacia ed efficienza, è stato ricordato. Un obiettivo questo che bypassa l’opposizione pubblico-privato.
Va ricordato innanzitutto il sottofinanziamento della sanità italiana: il nostro Paese destina al comparto il 6,2% del PIL a fronte, ad esempio, del 9% della Germania. Stante ciò, è importante promuovere una maggiore appropriatezza, alla luce di una sanità che sta cambiando: basti pensare all’invecchiamento della popolazione e all’aumento delle cronicità che, pur interessando meno del 30% della popolazione, drenano il 70% delle risorse.
Con la riforma del Titolo V della Costituzione la regionalizzazione della sanità ha prodotto sistemi tra loro molto disomogenei, con pesi ed esiti tra loro diversi. Oggi, inoltre, a questo si aggiunge una vera e propria ‘economia di guerra’ data dall’aumento dei costi energetici e dalla crescente carenza di personale sanitario nelle strutture.
Michele Vietti, Presidente ACOP, ha sottolineato come il rapporto Agenas-Aiop identifica le aree sulle quali intervenire per promuovere una loro implementazione. Se da una parte il rapporto identifica migliori performance in termini di esiti da parte delle strutture private (27% vs 9% del pubblico), dall’altra, evidenzia un volume di attività inferiore nell’ambito privato rispetto al pubblico.
Come ridurre le iniquità, tra sottofinanziamento e bassa remunerazione del personale
La situazione tuttavia non è rosea e le prospettive non fanno ben sperare. La spesa sanitaria si sta riducendo in termini di incidenza percentuale sul PIL e i 4 miliardi aggiuntivi stanziati sul Fondo Sanitario Nazionale per ridurre le liste d’attesa verranno sensibilmente ridotti dall’inflazione.
A questo si aggiunge un problema di remunerazione del personale sanitario che contribuisce alla ‘fuga’ dal comparto pubblico: gli stipendi di medici e infermieri in Italia sono i più bassi dell’area OCSE, addirittura del 70% inferiori rispetto a quelli della Germania.
Altresì, le gravi divaricazioni Nord-Sud si traducono in iniquità e in una mobilità sanitaria che costa e mette in difficoltà il paziente.
Il problema, dunque, sono le risorse ma non soltanto. “Quello che manca non si può comprare”, è stato sottolineato, evidenziando il problema della mancata copertura del turnover. Un altro problema è che la misurazione si concentra sulla singola prestazione sanitaria e non su un percorso inteso in termini di efficacia per la salute. La sanità del prossimo futuro cambierà forma andando a coinvolgere non soltanto il livello ospedaliero ma l’offerta assistenziale nel suo complesso.
Forte variabilità anche all’interno della stessa struttura ospedaliera
Alice Basiglini, responsabile Area Epidemiologia valutativa, Ufficio Studi Aiop, ha evidenziato una variabilità forte, non solo di carattere regionale ma anche interna alle strutture.
L’obiettivo del Piano Nazionale Esiti è garantire livelli adeguati di assistenza su tutto il territorio nazionale. Tuttavia, sono pochissime le strutture ospedaliere, sia del pubblico sia del privato, che ottengono risultati polarizzati, molto alti o molto bassi, se valutate per almeno tre aree cliniche, a conferma di una forte eterogeneità dell’offerta all’interno della medesima struttura.
La struttura pubblica o privata non incide quindi sull’esito. Il problema è la forte variabilità in termini di qualità. Come ad esempio, i risultati ottenuti dalle strutture pubbliche del Lazio, che nel 61% dei casi hanno ottenuto una valutazione alta o molto alta, e quelle della Sicilia con appena il 39%.
Rilanciare la sanità potenziando la collaborazione pubblico-privato
Pierino di Silverio, presidente ANAAO, ha ribadito la difficoltà di avere a che fare con 21 sistemi Regionali, elemento questo che ha fatto venire meno il criterio di omogeneità nell’offerta di cure.
Il sistema oggi ha bisogno di più risorse che prima servivano per la gestione delle acuzie mentre ora devono gestire un numero crescente di cronicità.
È necessario un nuovo modello di sanità con un solo tavolo di lavoro che vada a ricomprendere pubblico e privato come parte di uno stesso modello di offerta sanitaria. Per ripartire, occorre dunque potenziare la collaborazione tra pubblico e privato.
